汪小梅，翁晓飞，洪哲云

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 呼吸内科，浙江 杭州 310006)

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率居恶性肿瘤第一位，并呈逐年上升的趋势[1]。相关文献报道[2-3]，癌症作为一种危害生命的负性生活事件，会使患者及其家属产生严重的心理反应，带来不同程度的心理痛苦，并在很大程度上影响患者的生活质量，导致治疗效果下降。2004年，加拿大肿瘤控制策略中心将心理痛苦列为肿瘤患者的第六大生命体征[4]。本研究对108例晚期肺癌患者入院治疗期间心理痛苦程度进行调查并分析相关影响因素，旨在为临床开展晚期肺癌患者心理支持干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2019年5月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院呼吸科收治的晚期肺癌患者108例。纳入标准：①经病理学检查确诊为Ⅲ期和Ⅳ期的肺癌患者；②年龄≥18岁；③患者意识清楚，知晓病情，患者及家属自愿参与本研究。排除标准：①存在精神疾病或认知、语言交流障碍；②预计生存时间<3个月；③合并其他系统肿瘤病史。

1.2 调查方法 调查人员使用统一指导用语对符合纳入标准的患者解释本研究的目的和意义，取得知情同意，对研究对象发放问卷。在向患者发放调查问卷15～20 min后，由研究者现场检查，确认无漏项后收回。若患者不能自行填写，可由患者作答，家属代为填写。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状况、家庭月收入、居住地、吸烟史、合并慢性病、躯体疼痛、病理类型、病理分期、认知状态、美国东部肿瘤协作组(Eastern cooperative oncology group，ECOG)体力评分等。

1.3.2 心理痛苦管理筛查工具[5](distress management screening measure，DMSM) 此筛查工具由心理痛苦温度计(distress thermometer，DT)和心理痛苦相关因素列表(problem list，PL)2部分组成。DMSM在国外已广泛应用于不同病种患者心理痛苦的调查，并获美国国立综合癌症网络推荐用于癌症患者的心理痛苦筛查。DT是标有0～10分11个刻度的视觉模拟直尺单条目量表，由患者在最符合近1周所经历的平均痛苦水平的数字上做出标记。0分≤DT≤3分为轻度心理痛苦，4分≤DT≤6分为中度心理痛苦，7分≤DT≤10分为重度心理痛苦。PL包括5个因子共40个条目，涵盖实际问题(6个条目)、家庭(4个条目)、情感(9个条目)、生理/躯体(20个条目)、精神/宗教信仰(1个条目)。被调查者根据过去一周的经历对造成心理痛苦的问题进行勾选。该量表用于肿瘤患者的Cronbach’s α系数为0.751[6]。

1.3.3 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[7]该量表用于评估患者认知功能状态，由Ziad S于2004年编制，王炜等于2006年翻译并修订汉化版。量表分为定向力、注意力、语言能力、回忆能力4个维度，共30分，≤26分为认知功能异常，27～30分为正常。该量表Cronbach’s α系数为0.836。

1.3.4 ECOG体力评分量表[8]该量表将患者的身体机能和自理情况对应0～4 分，0分为日常活动完全正常、1分为自由轻体力活动或工作、2分为丧失工作能力、3分为生活部分自理、4分为生活不能自理，分数越高表示患者身体机能体力及自理能力越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0建立数据库并进行统计分析。计量资料组间比较采用t检验、方差分析，多因素分析采用Logistic回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期肺癌患者一般情况 108例肺癌患者中男78例(72.22%)、女30例(27.78%)，平均年龄(65.29±10.72)岁，学历初中及以下61例(56.48%)、高中/中专27例(25.00%)、大专及以上20例(18.52%)。调查对象一般资料详见表1。

2.2 晚期肺癌患者心理痛苦状况 晚期肺癌患者DT平均得分(3.92±1.04)分， DT≥4分有53人，心理痛苦检出率为49.07%。PL中引起患者心理痛苦的问题条目排在前5位(根据描述频率从高到低)的分别为：担忧91.67%(99/108)、经济问题80.56%(87/108)、疲乏76.85%(83/108)、疼痛70.37%(76/108)、睡眠65.74%(71/108)。

2.3 不同资料的晚期肺癌患者间心理痛苦得分比较 单因素分析结果显示，不同年龄、性别、工作状况、家庭月收入、吸烟史、是否合并慢性病(高血压、冠心病、糖尿病)、躯体疼痛、病理分期、认知状态、ECOG体力评分的患者心理痛苦评分差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 晚期肺癌患者心理痛苦得分的单因素分析(n=108)

表1(续)

2.4 晚期肺癌患者心理痛苦相关因素的Logistic回归分析 以心理痛苦评分作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的年龄、性别、工作状况、家庭月收入、吸烟史、是否合并慢性病、躯体疼痛、病理分期、认知状态、ECOG体力评分作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：年龄<50岁(OR=0.796)、女性(OR=1.162)、重度躯体疼痛(与轻度疼痛患者对比，OR=1.602；与中度疼痛患者对比，OR=1.041)、合并慢性病(OR=2.759)、ECOG体力评分>1(OR=3.019)是晚期肺癌患者心理痛苦的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 晚期肺癌患者心理痛苦相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

心理痛苦是由各种原因引起的心理、社会、身体和(或)精神方面不愉快的负性情感体验。负性情绪不仅能促进肿瘤的发生与发展，还会直接影响患者的身心健康、治疗效果及生活质量[9-10]。本研究结果显示，晚期肺癌患者入院治疗期间DT得分(3.92±1.04)分，DT≥4分的有53人，检出率为49.07%，与年伟艳等[11]报道的检出率相接近，提示晚期肺癌患者心理痛苦检出率较高，临床人员在进行症状管理的同时，应加强关注患者的心理痛苦体验，并施以有效的干预措施， 以减轻患者心理痛苦程度， 提高其生活质量。

本研究多因素分析结果显示，年龄、性别、躯体疼痛、合并慢性病、ECOG体力评分是晚期肺癌患者心理痛苦的独立影响因素。50岁以下年龄段的晚期肺癌患者DT得分明显高于50岁以上患者，原因可能与<50岁年龄段肺癌患者普遍面临赡养老人抚育子女的重任，担心疾病可能导致其自身无法继续承担家庭的重担，从而导致内心出现悲观、沮丧、失落情绪；≥50岁的患者其社会经验和人生阅历相对更为丰富，面对疾病治疗对工作、生活、家庭及社交造成的影响所表现的承受力更强，会用相对平和的心态接受生活中的挫折，提示医护人员应加强关注50岁以下晚期肺癌患者的心理状况，积极鼓励患者宣泄内心负性情绪，降低心理痛苦。女性晚期肺癌患者心理痛苦程度高于男性，可能因为女性感受性较强且抗压能力不及男性，医护人员应积极提供支持性环境引导患者开放表达经历及情感，勇于面对癌症，重新安排生活优先事项，促进心理调适及适应性情绪。

研究结果显示，疼痛是导致晚期肺癌患者心理痛苦的影响因素，伴随癌痛的肺癌病人，常因疼痛控制不佳，致使患者心理痛苦程度随之增加[12]，提示医务人员应积极推进无痛病房规范化管理，遵循癌痛全面、动态、常规、量化的评估原则，实施癌痛规范化治疗。同时，积极开展如正念呼吸训练、音乐疗法、放松训练、穴位按摩、心理疏导暗示等非药物方式辅助手段缓解患者疼痛体验。本研究结果显示，合并慢性疾病是晚期肺癌患者心理痛苦的影响因素之一。患者心理痛苦主要来源于身体有关症状[13]，加之疾病可能导致患者出现记忆力下降、昏厥、意识模糊、谵妄、便秘等情况，会加重患者心理痛苦，提示医务人员应强化对患者的慢性症状管理。此外，体力活动水平是晚期肺癌患者心理痛苦的影响因素，体力活动水平较好的晚期肺癌患者心理痛苦水平相对较低，良好体力活动训练可有效缓解肿瘤患者的癌因性疲乏，并有助于缓解治疗过程中的不良反应，改善躯体功能、降低疼痛体验[14]。

综上所述，晚期肺癌患者心理痛苦检出率较高，受其年龄、性别、躯体疼痛、合并慢性病、ECOG体力状况等因素的影响。临床医护人员应动态观察晚期肺癌患者心理变化，做好心理痛苦筛查及分层管理，提供针对性的心理支持照护。本研究样本量较小，研究对象来自同一家医院，结果具有一定的局限性，研究结论有待进一步的证实与扩充。