周海斌，杨建锋，张 啸，吕 文，袁庆丰，黄海涛，金杭斌，楼奇峰，楼立兰，金 正，张筱凤

(1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院城北院区 消化内科，浙江 杭州 310022；2.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 消化内科/浙江省临床肿瘤药理与毒理学研究重点实验室，浙江 杭州 310006)

0 前言

2019年底，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎患者(下文简称新冠肺炎)，随即出现病毒蔓延趋势。截至目前，新冠肺炎已在多国出现，构成全球大流行。疫情发生后，国家卫生健康委员会迅速响应，并公告将新冠肺炎纳入乙类传染病，按甲类传染病管理。疫情管控期间，人群居家，缺少活动，增加了胆胰疾病的发生率[1]。

根据我国发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》共识：新冠肺炎的传播途径主要是呼吸道飞沫和接触传播。在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能，且潜伏期可达14天。消化内镜诊疗过程中极易出现携带病原体的飞沫或气溶胶扩散，是一种高风险的院内感染传播途径。疫情期间的胆胰疾病，其中部分符合经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP)指征，部分达到急诊ERCP指征，在完善疫情评估的前提下执行手术。

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内镜中心作为世界内镜组织(WEO)ERCP培训基地，全国ERCP标准化人才培训基地，每年行ERCP 3 000例左右，是浙江省大型消化内镜诊治基地之一，承担着疫情期间区域内镜诊疗的重要任务。自新冠肺炎疫情暴发以来，根据省市卫生健康委员会和医院的统一部署，消化内科针对ERCP及相关内镜诊疗进行专项研究，梳理各环节防控要求，制定并实施各项措施。文章总结疫情期间ERCP院内感染防控的策略，以期为同行提供借鉴，现报告如下。

1 制定疫情期间急诊ERCP操作流程

以新冠肺炎疫情期间《杭州市第一人民医院急诊手术(含介入、内镜)患者来院处置流程图》(图1)为指引，根据消化内科实际制定防控流程及策略。明确疫情严控期间ERCP仅对急诊患者执行，择期患者电话沟通推迟手术时间，根据疫情发展及控制趋势，可适当实施择期手术的方针。

图1 杭州市第一人民医院急诊手术(含介入、内镜)患者来院处置流程图

2 执行医院及科室ERCP三级筛查机制

2.1 一级筛查 即入院筛查。实行“单通道”进入院区，使用红外线测试仪，实时检测人员体温，“单通道”进入就诊大厅，再行逐人次体温检测并进行流行病史询问，无殊后发放“当日体温正常凭证”，方可进行当日诊疗活动。如额温超过37.3 ℃，反复检测异常者，则由分诊人员陪同前往发热门诊就诊。自2020年2月11日杭州市人民政府实施“杭州健康码”后，在一级筛查中添加入院人员需出示“杭州健康码(绿码)”，方可进入院区“单通道”。

2.2 二级筛查 即入科筛查。入科(进入消化病区)的唯一途径为门急诊，符合消化疾病临床特点且需入院治疗的患者，需完善肺部CT检查和流行病史，必要时实行门急诊血液学及其他影像学检测。根据《新冠肺炎诊疗方案(版本实时更新)》发现疑似患者，交由医院2019-nCoV肺炎感染专家组做出判定及解释，排除后方可入住消化病区待检区。病区医护需再次测量体温，再次排除新冠肺炎特点病症后，签署《住院患者和陪同人员新冠肺炎疫情调查承诺书》，并详细记录《科室人员疫情日常排查记录单》(表1)，同时再次出示“杭州健康码(绿码)”方可进入病区。

表1 科室人员疫情日常排查记录单 日期： 年 月 日 星期

2.3 三级筛查 即术前筛查。患者存在急诊ERCP指征(后续根据疫情控制情况，适当给予放开择期手术)，汇报科室主任，进行医师组术前讨论后，向医务科提交《急诊手术患者2019-nCoV疫情评估表》(表2)。经疫情专家组排查，对于符合条件的患者行ERCP诊治。

表2 急诊手术患者2019-nCoV疫情评估表

3 术中防控

3.1 人员隔离防护 医护人员：严格穿戴一次性工作帽、防护面屏(护目镜)、一次性外科口罩+防护面屏口罩、N95口罩(必要时)、工作服、一次性隔离衣+防水围裙、一次性防护服(必要时)、一次性乳胶手套、一次性鞋套、速干手消毒剂(75%乙醇)。患者及家属：诊疗期间全程佩戴口罩，一次性物品一次性使用，接触其他物品后消毒双手。

3.2 特殊情况说明 对于疑似或确诊患者，且需要气管插管执行者，要求负压诊间进行(疫情期间未涉及气管插管患者)。

4 术后防控

4.1 术后患者处置 将患者立即送回病房，严禁随意更换病房；严禁家属或患者随意离开病区、随意步入他人病房；减少陪护人员数量，降低人口密度，缩短住院时间。

4.2 术后内镜及诊间消毒 根据2020年2月2日发布的《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》，完成床旁预处理后，立即将内镜浸泡于0.2%～0.35%的过氧乙酸中，并向内镜各管腔灌注过氧乙酸，加盖密闭后转运至清洗消毒间，浸泡10分钟后再进行规范的清洗消毒流程处理，每条内镜每次终末漂洗后均进行75%酒精灌注，均使用0.2%～0.35%过氧乙酸灭菌[2-4]。内镜主机、操作台、监护仪、电外科工作站、办公区桌面由专人用75%酒精擦拭消毒，每日至少2次。诊疗地面用含氯消毒剂(2 000 mg/L)进行拖试，30分钟后，清水拖拭干净，每日至少2次。诊疗空间严禁使用中央空调，空气交换采用新风系统，自动空气消毒机消毒，每日至少2次。疑似或确诊患者污染物须装入双层黄色垃圾袋，并标注“新型冠状病毒”，送往政府指定地点销毁；器械表面及地面使用含氯消毒剂(2 000 mg/L)进行拖试及喷洒消毒。

5 病房管理

5.1 降低医务人员密度 根据科室患者接收情况，按周排班(原按月排班)增加机动性，由科主任审核调整；执行在家备班制度，急诊手术原则上1小时内到岗，病房医护轮流在岗上班。

5.2 降低病患及家属密度 经过严格筛查入院，科室统一协调床位，尽量隔床入住；疑似病例不能入住消化内科，须送至医院统一安排隔离区域，并由消化科会诊；对排除新冠入住消化科的患者，尽量安排单人房间。严格控制家属人数及探视时间，由主管医生评估后决定陪护人数，原则上不超过1人，特殊情况报医务科及护理部批准后，可申请2人陪护。大部分患者取消陪护权限，同时陪护人员需要书写疫情排除承诺书，进出病房测量体温，必要时需完善肺部CT方可取得陪护资格。

5.3 限制病区人员流动 各病区设置门禁，医患进入病区必须登记。除外出检查，患者及陪护其他时间基本限制外出，生活所需基本由护工代劳，特殊情况需外出向门禁护士申请，返回后再次出示杭州绿码，检测体温。陪护人员须为指定人员，因特殊事由更换需汇报医务科及护理部备案。以上措施均在入院宣教中给予说明。

6 疫情期间ERCP情况

2020年1月24日，医院初步拟定并实践该防控方案，后期根据疫情防控形势不断调整。1月内共执行急诊ERCP 95例次(84人次)，其中胆道感染或急性胰腺炎91.58%(87/95)、慢性胰腺炎并发腹痛8.42%(8/95)；手术成功率为97.89%(93/95)；并发症发生率为7.37%(7/95)，其中术后胰腺炎2例、术后高淀粉酶血症2例、术后胆管炎1例、术后出血2例，以上患者均在内科保守治疗以及内镜治疗(出血及胆管炎)后缓解。完成鼻胆管引流、支架置入、乳头切开等主要技术，共计176次，其中胆肠吻合及胰肠吻合术后ERCP各1例。因感染性休克或多脏器功能衰竭入院的患者占比9.52%(8/84)，因外院ERCP失败或严重并发症入院的患者占比4.76%(4/84)。医务人员和住院患者未发现有新冠肺炎确诊或疑似感染，未发生院内新冠肺炎感染。

7 总结与思考

消化内镜诊疗是呼吸道高暴露的技术，必须有“防范于未然”的意识，严格把控各环节，做到“零感染”。

肺部CT在新冠肺炎早期检测方面具有优势[5]，特别是对无症状的患者。因此，我科要求入院前执行肺部CT检查，经疫情专家组成员读片排除后方可入院，本次研究时限内(1个月)观察效果可靠。

患者入院期间的各环节人员限制措施，可以有效做到隔离[6]，同时地面及空气消毒对防止疫情传播有着很好的作用[7]，本次研究时限内(1个月)观察效果可靠。

本次研究发现，ERCP执行次数较既往明显减少，而急诊ERCP的成功率、并发症率等与既往研究类同[8-10]，高难度ERCP如常进行，并未受疫情影响，说明疫情防控措施到位可保证ERCP技术水平稳定，在研究时限内(1个月)观察效果可靠。

心理管理在疫情控制中同样重要。患者对医院做出的各项措施配合良好，对各环节的顺利实施起到重要作用。

本文是对新冠肺炎疫情突发后，我科执行疫情期间ERCP工作的回顾性阐述，研究时间短，患者后续回访不足，后续将持续改进方案，以确保防疫工作的顺利开展。