李永冰

这是一位55岁的女性患者，因为反复发作的恶心呕吐，住到了消化内科病房。

我和同事按照有关呕吐的常规诊断流程（1.周围性呕吐;2.中枢性呕吐;3.前庭性呕吐;4.全身疾病性呕吐），结合病史、体征和辅助检查结果，对患者的病情进行了详细分析，初步判断其呕吐的原因为低钠血症。

接着，我们按低钠血症的一般治疗方法，为患者静脉补钠，每日补钠量已经达到了15克，但是患者的呕吐症状仍无改善。电解质复查结果显示，血钠水平从106毫摩尔/升到107毫摩尔/升，几乎没有增加！这奇怪的现象引起了我们的警惕。我们再按照低钠血症的原因进行详细分析：1.丢失过多;2.摄入不足;3.内分泌代谢疾病。这位患者近期无明显钠丢失过多等情况，也无长期禁食、摄入不足。结合体格检查时发现患者体毛减少、皮肤皱褶处色素沉着过多的情况，我们判断患者的病可能与内分泌异常有关，具体来说就是肾上腺皮质功能减退症。

肾上腺皮质功能减退症按病因可分为原发性和繼发性，按病程可分为急性和慢性。原发性肾上腺皮质功能减退症的常见病因有：1.肾上腺结核;2.自身免疫性肾上腺炎。少见的病因包括：1.深部真菌感染;2.免疫缺陷;3.病毒感染;4.恶性肿瘤;5.肾上腺广泛出血;6.手术切除肾上腺;7.脑白质营养不良及POEMS综合征（一种与浆细胞病有关的多系统病变）等。

继发性肾上腺皮质功能减退症，最常见于长期应用超生理剂量的糖皮质激素;也可继发于下丘脑-垂体疾病，如鞍区肿瘤、自身免疫性垂体炎、外伤、手术切除、产后大出血引起的垂体大面积梗死坏死，即席汉综合征等。为明确定位和确诊，我们进行了一系列血液检查，检查促肾上腺皮质激素水平、血可的松水平、甲状腺及甲状旁腺激素水平等。

检查结果显示，患者的促肾上腺皮质激素水平明显升高，血可的松水平严重不足，甲状腺及甲状旁腺激素水平基本正常。

根据这一检查结果，我们考虑患者应为原发性肾上腺皮质功能减退症，结合患者既往有肺结核病史，判断其很有可能是肾上腺结核所致的原发性肾上腺功能减退症。接着，我们又进一步做了肾上腺CT检查，证实了我们的判断。

病因明确了，治疗也就简单了。在使用激素替代治疗后（我们当然没有忘记结核治疗），患者的低钠血症快速得到纠正，精神面貌和食欲有了显著改观。

一个血钠降低，涉及这么多知识。

患者虽然是以消化道症状就诊，病因却是内分泌疾病。我们环环相扣，抽茧剥丝，最终诊断清楚。

看来，内科医生平时还得经常充充电，拓展自己的思维，遇到问题不能先入为主，要养成全面的临床思维习惯，才能更好地为患者服务！