宋昌梅 杲春阳 付燕来

[摘要] 目的 系统评价中药穴位敷贴治疗原发性痛经的效果。 方法 由2名研究者独立进行文献筛选、资料提取及纳入研究的偏倚风险评价，采用Stata 14.0软件进行meta分析。检索的中文数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普网（VIP），英文数据库包括PubMed、Embase、The Cochrane Library，Web of Science，检索时限均为建库至2019年7月。 结果 共纳入16个随机对照试验（RCT），共1366例患者。meta分析结果显示：中药穴位敷贴治疗原发性痛经在有效率[RR = 1.34，95%CI（1.18， 1.53），P < 0.0001]、降低痛经症状积分值[WMD = 3.03，95%CI（2.56，3.49），P < 0.0001]、降低视觉模拟评分（VAS）[WMD = 1.11，95%CI（0.79，1.43），P < 0.0001]方面均优于非甾体类抗炎药，中药穴位敷贴联合汤药法降低VAS评分优于单纯服用汤药[WMD = 1.68，95%CI（1.35，2.01），P < 0.0001]。此外，中药穴位敷贴在降低VAS评分[WMD = 2.26，95%CI（1.90，2.62），P < 0.0001]、降低痛经发作时间[WMD = 10.93，95%CI（7.99，13.87），P < 0.0001]和发作程度[WMD = 6.52，95%CI（5.05，7.99），P < 0.0001]方面疗效皆优于安慰剂;与止痛类中成药比较，中药穴位敷贴在降低痛经症状积分上虽更优[WMD = 3.56，95%CI（2.33，4.78），P < 0.0001]，但二者临床有效率比较差异无统计学意义[RR = 1.17，95%CI（0.99，1.39），P = 0.06]。 结论 中药穴位敷贴治疗原发性痛经有一定效果，但结果尚需更多高质量的RCT进一步验证。

[關键词] 穴位敷贴;原发性痛经;随机对照试验;meta分析

[中图分类号] R271.11          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（b）-0129-05

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of acupoint application of traditional Chinese medicine （TCM） on primary dysmenorrhea. Methods After two researchers screened the literature independently， extracted the data and evaluated the risk of bias， the meta-analysis was performed by Stata 14.0 software. Chinese databases were searched including CNKI， Wanfang Data， CBM， VIP， and English databases included PubMed， Embase， the Cochrane Library and Web of Science. The retrieval period was from database construction to July 2019. Results There were 16 studies included， with 1366 patients. Meta-analysis showed that acupoint application of TCM was superior to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in terms of clinical total response rate （RR = 1.34， 95%CI [1.18， 1.53]， P < 0.0001）， reduction of dysmenorrhea symptom score （WMD = 3.03， 95%CI [2.56， 3.49]， P < 0.0001）， reduction of visual analogue score （VAS） （WMD = 1.11， 95%CI [0.79， 1.43]， P < 0.0001） in the treatment of primary dysmenorrhea. In addition， acupoint application of TCM was better than placebo in reducing VAS score （WMD = 2.26， 95%CI [1.90， 2.62]， P < 0.0001）， reducing duration of dysmenorrhea （WMD = 10.93， 95%CI [7.99， 13.87]， P < 0.0001） and severity of onset level （WMD = 6.52， 95%CI [5.05， 7.99]， P < 0.0001）. Compared with traditional Chinese patent analgesics， there was a certain advantage in reducing dysmenorrhea symptom score （WMD = 3.56， 95%CI [2.33， 4.78]， P < 0.0001）， but there was no significant difference in clinical efficacy （RR = 1.17， 95%CI [0.99， 1.39]， P = 0.06）. Conclusion Acupoint application of TCM has certain curative effect on primary dysmenorrhea， but the results need to be further verified by more high-quality RCTs.

[Key words] Acupoint application; Primary dysmenorrhea; Randomized controlled trials; Meta-analysis

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）指非器质性病变引起的经期及行经前后出现的下腹部疼痛、坠胀等症状[1]，是女性最常见的妇科疾病之一。非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和口服避孕药是目前西医治疗PD的主要方法，但易引起消化系统及生殖系统的不良反应[2]。中医认为痛经的发生多因冲任失养致“不荣则痛”，或胞络气血不畅致“不通则痛”，辨证以气滞血瘀、寒凝血瘀多见[3]。中药穴位敷贴是中医传统外治法之一，可温阳行气、通络止痛，有简便廉效的特点[4]。近年来中药穴位敷贴治疗PD的研究越来越多，但尚缺少此方面的系统评价。本研究旨在通过meta分析方法，系统评价中药穴位敷贴治疗PD的效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为随机对照试验（RCT）;②研究对象符合PD诊断标准[1，5];③干预方法：治疗组给予中药穴位敷贴或穴位敷贴联合汤药，对照组给予汤药、中成药、西药或者安慰剂治疗;④结局指标：有效率[5]、痛经症状积分[5]、视觉模拟评分（VAS）、COX痛经症状量表。

排除标准：①重复发表;②治疗含热熨等物理疗法;③未涉及结局指标;④疗程少于1个月。

1.2 检索策略

计算机检索中文数据库中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普网（VIP），英文数据库PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science发表的文献，检索方式：（“原发性痛经OR痛经”）AND（“穴位敷贴OR中药贴敷”）;中文检索词包括“痛经”“原发性痛经”“穴位敷贴”“中药贴敷”;英文检索词包括“acupuncture point paste”“primary dysmenorrhea”等。检索时限均为建库至2019年7月。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者分别进行文献检索、纳入和排除，意见不一致时讨论协商或向第三方咨询。提取资料内容包括第一作者、发表年份、样本量、年龄、干预方法、疗效指标。

1.4 质量评价

使用Cochrane协作网“偏倚风险评估工具”，对研究随机方法、分配隐藏、盲法、数据结果完整性、选择性报告等7个方面进行评估，分为“低风险”“不清楚”“高风险”3个级别。

1.5 统计学方法

运用Stata 14.0软件進行meta分析。二分类指标采用危险比（RR）作为效应指标，连续型变量则采用加权均数差（WMD）。以P > 0.1，I2 < 50%为有同质性，选用固定效应模型;反之则采用随机效应模型。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

最终纳入16个RCT，均为中文文献。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入16个RCT[10-25]，1366例患者，其中治疗组696例，对照组670例。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入文献偏倚风险

9篇文献[6，9，11-14，17-18，21]描述随机方法，7篇文献[7，8，10，15-16，19-20]仅提及随机，1篇文献[9]提及分配隐藏，1篇文献[13]报告盲法，均未提及选择偏倚。见图2。

2.4 meta分析结果

2.4.1 临床总有效率meta分析  共9个RCT[11，14-21]，中药穴位敷贴与NSAIDs比较的有6个[11，14-18]，与止痛类中成药比较的有3个[19-21]。结果显示，穴位敷贴的临床总有效率优于NSAIDs [RR = 1.34，95%CI（1.18，1.53），P < 0.0001]，但穴位贴敷与止痛类中成药比较，差异无统计学意义[RR = 1.17，95%CI（0.99，1.39），P = 0.06]。见图3。

2.4.2 痛经症状积分meta分析  共6个RCT[11，16-19，21]，其中，中药穴位敷贴与NSAIDs比较有4个[11，16-18]，与止痛类中成药比较有2个[19，21]。结果显示，穴位敷贴在降低痛经症状积分方面优于止痛类中成药[WMD = 3.56，95%CI（2.33，4.78），P < 0.0001]、NSAIDs[WMD = 3.03，95%CI（2.56，3.49），P < 0.0001]，差异均有统计学意义。见图4。

2.4.3 VAS评分meta分析  共8个RCT[6-13]，其中，中药穴位敷贴联合汤药与汤药比较有3个[6-8]，中药穴位敷贴与安慰剂比较有2个[9-10]与NSAIDs比较有3个[11-13]。结果显示，穴位敷贴疗效优于NSAIDs[WMD = 1.11， 95%CI（0.79，1.43），P < 0.0001]、安慰剂[WMD = 2.26， 95%CI（1.90，2.62），P < 0.0001]，且汤药联合穴位敷贴疗效优于单纯汤药[WMD = 1.68，95%CI（1.35，2.01），P < 0.0001]，差异均有统计学意义。见图5。

2.4.4 COX痛经症状量表meta分析  共2个RCT[9，10]，结果显示，中药穴位敷贴在降低痛经发作时间[WMD = 10.93，95%CI（7.99，13.87），P < 0.0001]和发作程度[WMD = 6.52，95%CI（5.05，7.99），P < 0.0001]方面均优于安慰剂，差异有统计学意义。见图6。

2.5 敏感性分析与发表偏倚

对各结局指标逐一剔除研究后，对剩余研究进行meta分析，合并效应量变化不大，提示meta分析结果较为稳定。由于单个结局指标纳入研究较少（n < 10），故未进行发表偏倚评估。

3 讨论

研究共纳入16个RCT，1366例样本，单篇文献的样本量较少，文献总体质量不高，多数文献未对分配隐藏、盲法等进行描述，提示纳入研究可能存在一定偏倚。单个指标纳入文献不多，故未进行发表偏倚检测，研究存在发表偏倚可能。

《校注妇人良方·妇人血气小腹疼痛方论》曰：“妇人小腹疼痛，由胞络受冷，搏于血气，结于小腹。”工作生活压力大、起居失节、饮食失调等原因，引起机体阴阳失衡，气滞、血瘀丛生，致胞宫不通或不荣则痛，这可能是PD发病率升高的重要原因[5]。中药穴位敷贴疗法标本兼治，通过穴位和药物双重作用，疏通胞络，调整脏腑功能，使经络通、气血荣则不痛。本研究结果显示，中药穴位敷贴在临床总有效率、降低痛经症状积分及VAS评分方面均优于NSAIDs，穴位敷贴与汤药联合比单用汤药疗效更优。中药穴位敷贴与安慰剂相比疗效更优，但与止痛类中成药疗效差异尚需进一步探讨。

由于本研究存在一定局限性，结果尚需更多高质量的RCT研究进一步证实，具体建议如下：①增加样本量，从而减少结果假阳性的发生率;②实验设计（随机、盲法等）更加严谨，以减少研究偏倚;③注重不良反应的评估，以综合评价中药穴位敷贴的临床意义。

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（收稿日期：2020-01-10）