张敬，王跃生，李小芹，于志丹，宋春兰

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 急诊科，河南 郑州 450018)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)于2019年12月由湖北武汉发现并逐渐蔓延至我国其他地区[1]。随着国家全民防控行动的推广，国内COVID-19疫情基本得到控制，但全球暴发流行趋势不断扩大且境外输入病例逐渐增多。严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome corona virus 2，SARS-CoV-2)是引发COVID-19的病原体，通过呼吸道分泌物、粪便、气溶胶和受污染的环境表面接触传播[2-3]。COVID-19患者和无症状感染者均可传播病毒[4]。武汉地区早期感染者中29%是医务工作者，医务人员具有巨大的感染风险[5]。做好个人防护、减少暴露以及规范检查流程均可有效降低病毒感染的风险。在进行消化内镜检查时，医务人员不可避免地会暴露于患儿的呼吸道分泌物或胃肠道体液环境中。因此，在消化内镜检查过程中对医护人员进行充分保护至关重要。根据《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》在疫情防控期间制定医患内镜检查安全性的建议，为内镜医生提供保护措施[6-7]。本研究分析COVID-19流行期间小儿消化内镜检查风险分层和个人防护管理经验，旨在为保护儿科内镜医生提供建议。

1 疫情期间诊疗活动及内镜检查项目

郑州大学附属儿童医院作为COVID-19定点诊治中心，目前共收治5例确诊为COVID-19的患儿，最小的为出生22 d的重症患儿，累计排查患儿813例，疑似病例19例。COVID-19多见家庭聚集性发病，导致儿童被感染后无症状或仅表现为轻度不适，侵入性检查时可能传播疾病[8]。患儿属于特殊群体，需由专门的消化内镜团队提供急诊或常规消化内镜诊疗服务，避免因延误诊治而危及患儿的健康。鉴于无法及时预测儿童感染或无症状感染的情况，可能使医患双方暴露于感染环境，导致内镜诊疗的开展变得更加复杂。依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》最新指南[9]及《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识(第二版)》[10]，结合郑州大学附属儿童医院消化内镜实际开展的临床诊疗活动，重点介绍儿科患者风险分层及相关的医疗防护措施，为儿科消化内镜医护人员提供防护建议。

疫情期间本中心在2020年1月24日至3月31日共完成内镜检查201例，包括胃镜109例，结肠镜90例，小肠镜1例，十二指肠镜1例。9例(4.47%)患儿年龄<30 d，30 d～1岁39例(19.40%)，>1～3岁65例(32.34%)，>3岁88例(43.78%)。上消化道病因主要包括消化道异物41例(20.40%)，消化道出血19例(9.45%)，腹痛25例(12.44%)，呕吐12例(5.97%)，食管狭窄2例(0.99%)，幽门狭窄1例(0.50%)，误服强酸强碱物质4例(1.99%)，吞咽困难4例(1.99%)，营养不良1例(0.50%)。诊断主要包括消化道异物38例(18.91%)，胃炎14例(6.97%)，食管溃疡4例(1.99%)，胃溃疡9例(4.48%)，十二指肠溃疡23例(11.44%)，小肠淋巴管扩张症1例(0.50%)，紫癜3例(1.49%)，食管狭窄扩张2例(0.99%)，空肠营养管置管2例(0.99%)，幽门狭窄扩张1例(0.50%)，未见异常12例(5.97%)。下消化道病因：消化道出血57例(28.36%)，腹痛23例(11.44%)，慢性腹泻7例(3.48%)，溃疡性结肠炎1例(0.50%)，克罗恩病2例(0.99%)。内镜下诊断：结肠黏膜疱疹糜烂样改变28例(13.93%)，肠息肉17例(8.46%)，结肠溃疡并狭窄6例(2.99%)，过敏性紫癜2例(0.99%)，未见异常37例(18.41%)。依据急诊、危重症患儿优先检查处理，201例消化内镜诊疗达到明确病因或治疗的效果且未发生院内感染。

2 疫情期间内镜检查的风险分层

目前文献中没有报道直接与内镜暴露相关的SARS-CoV-2感染患者。上消化道内镜检查过程中咳嗽和呕吐会产生空气飞沫和气溶胶[11]。医生在进行结肠镜检查过程中可能接触患儿的胃肠内容物，从而传播病毒到周围环境中，导致交叉感染的风险。研究发现COVID-19患者出现胃肠道症状的占比近20%，而约50%患者的粪便病毒RNA检测呈阳性，部分患者的粪便样本在呼吸道病毒检测转阴后仍可检测到病毒[12-13]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)发布了合理使用个人防护指南，包括医务人员对产生气溶胶的COVID-19患者的具体操作说明[14]。医护人员在内镜检查中接触不同人群需要使用防护口罩(外科口罩、N95口罩)、防护服、手套、护目镜、防水鞋套等。

为确保内镜检查医生、麻醉医生、护理人员及受检患者的安全且不加重疫情期间防护物资负担，在缺少常规病毒核酸检测的情况下，根据接触患儿的症状和体征对SARS-CoV-2风险进行分层(表1)，并依据接受内镜检查的患儿风险评估等级做出合理使用个人防护设备的建议(图1)。目前疾控中心仅对有疑似症状且接触过COVID-19患者的患儿进行检测，但临床中约18%的儿童感染SARS-CoV-2时无症状[4]。在内镜中心接触无症状或轻症COVID-19患儿的可能性较高，因此对就诊患儿进行风险分层管理及做好医患防护至关重要。

表1 需要进行内镜检查儿童的COVID-19风险分层

图1 内镜检查个人防护设备建议

3 疫情期间内镜检查的个人防护设备

接诊时要求患儿及陪护家长检查体温，出示健康码，主动为患儿带外科口罩，由专人护送患儿进入内镜手术室，家长在等待区等候。限制人员进出检查室，一次内镜操作配备内镜医生、内镜护士、麻醉师、麻醉护士。对于低风险组防护选用外科口罩(防护面罩)、工作帽、乳胶手套、一次性隔离衣、护目镜，在门诊内镜室进行检查并一患一消毒。对于高风险和潜在风险的患儿均在定点负压手术室进行内镜检查操作，气流单向流动，防止污染空气流通。医务人员需佩戴工作帽、N95口罩、外科口罩、双层手套、防护服、一次性隔离衣、防水鞋套等，必要时使用电动空气净化呼吸器。内镜操作完成后，保持房间关闭状态2 h，进行空气消毒，促使足够的空气交换以排出悬浮的传染性颗粒。使用体积分数为75%的酒精擦拭手术室内医疗器械表面。手术操作间外放置“新冠”标识牌，提醒工作人员在无防护装置下避免进入该手术操作间。

4 疫情期间内镜手术计划

在内镜诊疗工作中时刻以患儿为中心，根据风险防控等级进行足够严密的个人防护，妥善进行门急诊的内镜检查，尤其是急诊内镜手术。根据患儿病情及预后的不同，本中心重新定义择期或限期内镜检查。若延迟内镜检查超过8～12周会对患儿造成损害甚至危及其生命，必须限期进行内镜检查。对需要择期接受内镜检查的患儿建议疫情解除后再进行。内镜医生术前与患儿家长沟通内镜检查的风险和益处。根据公共卫生防控建议，居家隔离降低接触SARS-CoV-2的潜在风险，家长在防控解除后重新预约内镜检查。在延迟检查期间，所有患儿登记在册，由专职医生负责定期评估患儿的情况，确保在此期间患儿生命体征稳定，提供必要的支持治疗措施。通过远程随访监测择期接受内镜检查患儿的病情，重新安排内镜检查时间。

5 疫情期间内镜清洗消毒技术标准

根据消化内镜开诊情况严格执行《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案》[15]及院感软式内镜清洗消毒技术规范清洗消毒内镜。(1)操作结束后立即床旁预处理，将内镜装入双层黄色医疗废物袋密封于体积分数为0.20%～0.35%的过氧乙酸中充分浸泡，使内镜各管腔充满过氧乙酸，在密封袋上标注“新冠”后转运至洗消间，浸泡15 min后再进行规范的清洗消毒处理。(2)将内镜及可重复用附件全部浸泡于消毒剂中，使用注射器将各管道内注满消毒剂，确保内镜各个管道充分浸泡，执行“消毒-清洗-消毒-灭菌”的流程。(3)采用一用一消毒清洗槽和漂洗槽，每日清洗消毒工作结束后对感染槽、酶洗槽、清洗槽、漂洗槽、灌流器和清洗刷等彻底清洗消毒。

6 总结

疫情期间鉴于医院条件限制，不能对所有患儿进行SARS-CoV-2病毒核酸检测，可根据症状和接触史在进行内镜检查前进行风险分层。应当优先处理急诊内镜，包括但不限于消化道异物、消化道出血的诊断、治疗和评估以及住院患儿的诊治等。对于延迟内镜手术对患儿造成损伤的情况，通过内镜医生与患儿家属的共同决策来制定诊疗方案及安排检查时间。对于低风险儿童，医护人员在进行内镜检查中需配备手套、防护服、外科口罩、护目镜、工作帽、防水鞋套等物品。对需要接受胃肠镜检查的高风险患儿，医护人员还需要增加N95口罩。随着国家防控政策的调整，儿科内镜中心诊疗人次及项目不断增加，做好个人防护对医患双方均有利。