肖淑华，李赛玉，林萍，游慧玲

1 福建省龙岩人民医院 （福建龙岩 364000）；2 福建省龙岩市第一医院 （福建龙岩 364000）

脓毒症是感染所致的全身炎症反应综合征，也是引起急性肾损伤的常见原因。调查显示，在脓毒症患者中急性肾功能衰竭的发病率达19%，重症脓毒症患者中发病率高达23%[1]。医疗指南推荐早期目标治疗、小剂量糖皮质激素应用、小潮气量通气及人体活化蛋白C（activated protein C，APC）抗凝治疗，虽取得突破性进展，但该病病死率仍未降低，成为危重症医学亟待解决问题[2]。随着医疗技术的发展，血液净化成为临床治疗脓毒症患者的主要手段之一。其中，连续性血液透析滤过的治疗时间通常>24 h，甚至长达96 h 以上，在提供持续性肾脏支持治疗的同时，会清除血液内药物及营养物质。血液灌流是血液净化方式之一，不同材质的灌流器对炎症介质、自身抗体、毒物具有不同吸附作用，但无减轻水负荷、纠正酸碱平衡紊乱等肾脏替代作用，对于合并急性肾损伤患者的疗效不足。本研究将连续性血液透析滤过联合血液灌流应用于脓毒症合并急性肾损伤患者的治疗中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月知医院收治的92例脓毒症合并急性肾损伤患者，根据治疗方案不同分为两组，各46例。试验组男25例，女21例；年龄23～78岁，平均（48.33±6.10）岁；合并高血压14例，合并糖尿病11例，合并冠心病7例，合并慢性肾脏病4例；感染原发病灶，腹腔感染9例，肺部感染29例，泌尿系统感染8例。对照组男24例，女22例；年龄21～79岁，平均（47.10±6.32）岁；合并高血压15例，合并糖尿病10例，合并冠心病5例，合并慢性肾脏病5例；感染原发病灶，腹腔感染8例，肺部感染31例，泌尿系统感染7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经临床症状、体征及炎症指标、血流动力学等实验室指标确诊为脓毒症，合并急性肾损伤；符合血液净化标准，接受净化治疗。排除标准：合并代谢性酸中毒、高钾血症、肺水肿的患者；妊娠期或哺乳期的患者；肾移植的患者；合并恶性肿瘤的患者；免疫功能缺陷的患者；长期应用免疫抑制的患者；存在活动性出血或出血倾向的患者；未完成整个血液净化疗程的患者。

1.2 方法

根据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》，在血液净化基础上给予两组不同治疗方案。

对照组给予常规治疗，包括抗感染、碳酸氢钠、缩血管药物、正性肌力药物、β 受体阻滞剂、营养支持、机械通气等，根据具体病情合理选择治疗方案。

试验组在对照组基础上行连续性血液透析滤过联合血液灌流治疗。采用连续性血液净化装置，REXEEDTM-18AC 滤器，MG350型灌流器；建立血管通路，采用低分子肝素抗凝，置换液流量25 ml/（kg·h），血流量150～250 ml/min；透析液、置换液均运用相同溶液，配方为2 000 ml 0.9% 氯化钠注射液+125 ml 碳酸氢钠注射液+10 ml 50%葡萄糖注射液+2 ml 25%硫酸镁注射液+8 ml 10%氯化钾注射液；净化过程中根据患者的血糖、血气分析、电解质水平适当调整配方，每隔2 h 检测上述指标，单次治疗时间8 h；首先连续性血液透析滤过联合血液灌流治疗2 h，再去除灌流器，继续血液透析滤过治疗6 h，1 次/d，当患者24 h 自然尿量>1 000 ml 时，肾脏替代治疗即可停止。

1.3 临床评价

（1）比较两组治疗情况（ICU 入住时间、住院时间）。（2）比较两组治疗前及治疗后24、48 h 的肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）：促凝管无菌条件下采集静脉血4 ml，静置2 h 后高速离心（4 500 r/min）5 min，采用化学发光免疫分析仪检测上述指标水平。（3）比较两组治疗前及治疗后3、7 d 的预后效果及器官衰竭情况：采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分评估患者的预后及病情，共71分，>17分即为重症，评分越高表示患者的病情越严重，且病死率越高；采用序贯器官衰竭评估量表（sequential organ failure assessment，SOFA）评分评估患者的器官衰竭情况，包括肝脏、凝血功能、心血管、呼吸、肾脏及神经等器官功能状态，每项0～4分，共24分，评分越高表示患者的器官功能状态越差。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组ICU 入住时间、住院时间比较

试验组ICU 入住时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组APACHE Ⅱ、SOFA 评分比较（分，）

表3 两组APACHE Ⅱ、SOFA 评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；APACHE Ⅱ为急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ，SOFA 为序贯器官衰竭评估量表

组别 例数 APACHE Ⅱ SOFA治疗前 治疗后3 d 治疗后7 d 治疗前 治疗后3 d 治疗后7 d试验组 46 27.11±2.24 22.23±1.89a 14.58±1.56a 10.58±1.96 7.25±1.74a 6.11±1.57a对照组 46 27.58±2.36 25.10±1.96a 17.32±1.74a 10.69±1.85 8.32±1.78a 7.10±1.32a χ2 0.980 7.149 7.952 0.277 2.916 3.274 P 0.330 <0.001 <0.001 0.783 0.005 0.002

3 讨论

脓毒症是临床常见疾病，有高度可疑感染灶或细菌存在，可诱发急性肾损伤，具有发病急骤、发展迅速、病死率高等特点，且常规用药疗效有限，给临床救治带来极大困难[3]。

近年来，随着危重症医学的发展，血液净化的应用越来越广泛，连续性血液净化是近20年的突破性进展[4]。急性肾损伤是脓毒症的主要并发症之一，可显著增加脓毒症患者的死亡风险，而严重急性肾损伤患者通常需肾脏替代疗法。肾脏替代是危重症患者抢救过程中最常用的血液净化技术之一，可通过模仿肾小球滤过原理发挥肾脏替代作用[5]。但目前肾脏代替模式的选择、介入时机、持续时间等问题仍存争议。脓毒症一直被认为是感染所致过度炎症反应，机体抗炎和促炎反应严重失衡，在脓毒症发生进展过程中发挥关键作用[6]。既往，常规血液净化虽可清除过表达的炎症介质，但其持续性受到透析膜快速饱和的限制，2～3 h 半透膜吸附即可达到饱和，导致炎症介质清除效果不佳。

连续性血液透析滤过是典型的血液净化技术，综合了血液滤过和血液透析的优点，可通过对流高效清除中分子物质，并通过弥散作用高效清除小分子物质，滤过治疗中虽可清除有害物质及炎症介质，但磷、维生素、氨基酸等营养物质及药物成分均被清除，易造成营养缺失。血液灌流是另一种血液净化方式，不同材质的灌流器对自身抗体、毒物、炎症介质可产生不同的吸附作用，但血液灌流对电解质紊乱、酸碱平衡紊乱及水负荷等无调节作用[7-8]。因此，本研究将连续性血液透析滤过联合血液灌流应用于脓毒症合并急性肾损伤患者的治疗中。首先，连续性血液透析滤过联合血液灌流治疗2 h，再去除灌流器，继续血液透析滤过治疗6 h，结果发现，试验组ICU 入住时间、住院时间短于对照组，治疗后24、48 h 的TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于对照组，治疗后3、7 d 的APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均低于对照组，可见连续性血液透析滤过联合血液灌流在脓毒症合并急性肾损伤患者的治疗中具有显著疗效。

表1 两组治疗情况比较（d， ）

表1 两组治疗情况比较（d， ）

组别 例数 ICU 入住时间 住院时间试验组 46 9.11±2.12 19.36±3.48对照组 46 12.25±2.48 25.32±4.78 t 6.527 6.837 P<0.001 <0.001

2.2 两组TNF-α、IL-6、IL-10水平比较

治疗前，两组TNF-α、IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后24、48 h，两组TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分比较

治疗前，两组APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3、7 d ，两组APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分均低于治疗前，且试验组低于组合滤过、灌流治疗模式既能保留肾脏替代作用，又能协同发挥炎症介质清除作用，有效抑制下级炎症介质的聚集，延缓或完全阻断全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的激活和瀑布级联反应，进而降低炎症反应，阻滞器官衰竭，改善预后。

表2 两组TNF-α、IL-6、IL-10水平比较（pg/ml，）

表2 两组TNF-α、IL-6、IL-10水平比较（pg/ml，）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；TNF-α 为肿瘤坏死因子-α，IL-6 为白细胞介素-6，IL-10 为白细胞介素-10

组别 例数 TNF-α IL-6 IL-10治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h试验组 46 325.52±86.32 182.32±48.14a 120.35±34.12a 463.25±121.32 263.25±58.69a 128.69±36.54a 120.32±42.32 101.32±26.32a 92.25±12.58a对照组 46 319.58±82.47 256.32±56.25a 175.69±35.45a 472.10±128.69 332.58±79.63a 232.28±58.32a 122.47±40.10 113.58±24.15a 105.12±14.30a χ2 0.318 6.777 5.085 0.339 4.754 8.528 0.250 2.328 4.583 P 0.751 <0.001 <0.001 0.735 <0.001 <0.001 0.803 0.022 <0.001

综上所述，连续性血液透析滤过联合血液灌流能提高脓毒症合并急性肾损伤患者的临床疗效，减轻炎症反应，缩短ICU 入住及住院时间，改善预后效果。