陈佳生，黄剑虹，刘臻博

厦门市第三医院中医骨伤科 （福建厦门 361100）

胫骨为小腿双骨之一，位于小腿内侧，对于支持体重起到重要作用。胫骨骨折属于下肢常见骨折，通常是由于巨大外力所引起，多见于车祸伤及直接硬物撞击或打击伤，包括胫骨干骨折和胫骨平台骨折。胫骨干骨折约占全身骨折的13.7%，而因解剖部位特殊，临床常采用髌上入路髓内钉技术进行手术治疗，且疗效显著[1]。但手术均具有一定创伤性，术后常会伴有不同程度的疼痛，还可能会引起膝关节功能障碍、关节炎等并发症，从而影响预后。本研究探讨独活寄生汤联合早期康复训练在髌上入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折患者术后康复中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月至2019年11月于我院接受髌上入路髓内钉技术治疗的80例胫骨干骨折患者的临床资料，根据治疗方案的不同分为两组，每组40例。对照组男23例，女17例；年龄26～55岁，平均（40.51±2.24）岁；受伤至手术时间2～6 d，平均（4.12±1.01）d。试验组男24例，女16例；年龄25～56岁，平均（40.63±2.31）岁；受伤至手术时间1～7 d，平均（4.13±1.02）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[2]中诊断标准；西医诊断符合《现代创伤骨科学》[3]中诊断标准，并经X 线片、MRI 及CT 等检查确诊；凝血功能正常。排除标准：陈旧性或病理性骨折；合并神经功能异常；先天性心脏病；急慢性感染性疾病；表达障碍或精神疾病。

1.2 方法

两组均通过髌上入路髓内钉技术治疗：协助患者取仰卧位，放置海绵垫于下肢下方，维持膝关节屈伸15°～30°，C 型臂X 线机透视下在髌骨外上方做一3 cm 横行切口，切开皮下筋膜，钝性分离股外侧肌与股直肌间隙，切开关节囊；在髌骨下方插入套管进入关节腔，经套管穿入导丝，正侧位透视下确认髓内钉入点正确，复位满意后，将导丝插入胫骨4～6 cm；使用硬铰刀在胫骨近端进行开口扩髓，测定髓内钉长度，置入髓内钉（大博医疗科技股份有限公司）；通过瞄准器置入近端锁钉，在C 型臂X 线机透视下徒手置入远端锁钉，最后置入相应尾帽，透视满意后彻底冲洗关节腔，关闭切口。

两组均于术后进行早期康复训练。（1）术后1～2 d，踝泵训练：取仰卧位，踝关节交替做背伸、跖屈动作，在可达到关节活动度的最末端时尽量保持10～15 s，20次/组，3组/d；股四头肌静力收缩训练：用毛巾垫高足跟处，踝背屈，膝关节伸直，股四头肌发力下压毛巾，10～15 s/次，15次/组，3组/d。（2）术后1周内，直抬腿训练：取仰卧位，膝伸直，患侧踝背屈，股四头肌、髂腰肌发力屈髋，使患侧下肢抬离床面至最大限度，再缓慢放下，15次/组，4组/d；侧抬腿训练：取侧卧位，健侧腿微微屈髋屈膝，进行支撑，患侧臀中肌发力髋外展，大腿抬离床面约30°，保持10～15 s，再缓慢放下，15次/组，4组/d；后抬腿训练：取俯卧位，患侧腿伸直，脚尖向下，臀大肌发力髋伸展，使之抬离床面，保持10～15 s，再缓慢放下，15次/组，4组/d。（3）术后2～4周，屈曲-坐位垂腿训练：患者坐于床边，依靠重力使膝关节屈曲，在末端保持10 min，1次/d。（4）术后5～12周，负重训练：循序渐进地进行负重训练，12周后基本可全负重；重心转移训练：可先由健腿全负重，再缓慢将重心移至患腿，使之受力，1 min/次，10次/d；抗阻伸膝训练：患者坐于床边，治疗师在其脚踝处施加阻力，抗阻伸膝保持10～15 s，再缓慢放回原位，10次/组，3组/d。

对照组在早期康复训练基础上于膝关节腔内注射玻璃酸钠（生化学工业株式会社，进口药品注册证号H20140533）治疗，2 ml/次，1次/周。

试验组在早期康复训练基础上实施独活寄生汤治疗，方剂为独活15 g、杜仲10 g、牛膝10 g、桑寄生10 g、秦艽10 g、桂枝10 g、茯苓10 g、防风10 g、人参10 g、川芎10 g、当归10 g、芍药10 g、熟地10 g、甘草6 g、细辛3 g，加水煎煮至300 ml，1剂/d，早晚温服150 ml，4周为1个疗程。

两组均连续治疗12周。

1.3 临床评价

比较两组膝关节功能、Fugl-Meyer 评定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）内下肢运动功能评分及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。（1）采用膝关节功能评分评估两组术后恢复情况，包括活动度18分、疼痛30分、功能22分，以及屈曲畸形、肌力、稳定性各10分及减分项目，>80分为优，70～79分为良，60～69分为可，<60分为差，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%[4]。（2）参照FMA 内下肢运动功能评分评估两组下肢运动功能恢复情况，共17个项目，总分为34分，评分越高表明下肢运动功能越好[5]。（3）采用VAS 评估两组疼痛程度，总分为10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s 表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节功能

试验组膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组膝关节功能恢复情况比较

2.2 FMA 评分

治疗后，两组FMA 内下肢运动功能评分均高于治疗前，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组FMA 评分比较（分，）

表2 两组FMA 评分比较（分，）

注：FMA 为Fugl-Meyer 评定量表

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 40 18.13±1.71 22.14±2.51 8.127 0.000试验组 40 18.26±1.72 26.35±2.77 15.951 0.000 t 0.339 7.123 P 0.76 0.000

2.3 VAS 评分

治疗后，两组VAS 评分均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组VAS 评分比较（分，）

表3 两组VAS 评分比较（分，）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 40 8.45±0.76 4.40±0.79 27.829 0.000试验组 40 8.61±0.73 2.45±0.63 39.183 0.000 t 0.960 12.205 P 0.340 0.000

3 讨论

胫骨是生物力学上维持膝与踝关节平行的生理轴，当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，会破坏关节轴的平衡，进而发生创伤性关节炎。胫骨干骨折是最常见的长骨骨折，也是最常见的开放性骨折，会影响膝关节的力线、稳定及力量。与其他类型骨折相比，该类骨折更易发生感染、愈合延迟、骨不连及畸形愈合[6]。针对胫骨干骨折患者，临床常采用髌上入路髓内钉技术进行内固定治疗。传统入路存在一定局限性，需患者极度屈膝关节，会导致慢性膝关节前方疼痛、维持复位困难；而髌上入路可避免损伤髌腱，更易于维持近端骨折块复位，无须更多移动患肢，且更易确定进钉点，减少膝前疼痛的发生[7]。

为加强治疗效果，本研究在髌上入路髓内钉技术治疗基础上实施独活寄生汤联合早期康复训练治疗，结果显示，试验组膝关节功能恢复情况及下肢运动功能均优于对照组，且治疗后VAS 评分低于对照组，表明独活寄生汤联合早期康复训练治疗的效果更为显著。

早期康复训练的目的是恢复正常关节活动度和肌肉力量，以预防长时间不活动而引起的关节僵硬、肌肉萎缩，从而促进膝关节功能恢复，提高下肢运动功能，改善预后。但在骨折尚未完全愈合期间，需根据患者恢复情况逐步分阶段进行活动。中医认为，骨折后功能障碍属“痹症”范畴，其病机主要是外伤致气血损伤、瘀血内生，风寒湿邪痹阻关节，故膝关节疼痛，屈伸不利；累及肝肾，气血受阻，故不能濡养筋脉[8]。因此，在治疗上主要以活血化瘀、祛风湿、止痹痛、益肝肾为宜。独活寄生汤方剂中，独活具有祛风湿、止痛之功效；杜仲具有补肝肾、强筋骨之功效；牛膝具有活血通经、补肝肾之功效；桑寄生具有祛风湿、强筋骨之功效；秦艽具有祛风湿、通络止痛之功效；桂枝具有温通经脉、助阳化气之功效；茯苓具有渗湿、利水消肿之功效；防风具有疏风止血、清热解表之功效；人参具有补脾益肺、大补元气之功效；川芎具有活血行气、祛风止痛之功效；当归具有补血活血、止痛之功效；芍药具有养血敛阴、止痛之功效；熟地具有补血滋阴、益精填髓之功效；甘草具有健脾益、止痛之功效；细辛具有祛风散寒、通窍止痛之功效[9]。诸药合用，共奏活血理气、健脾益肾之功，从而有效减轻胫骨干骨折患者的术后疼痛，促进其血液循环及膝关节功能恢复。

综上所述，髌上入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折患者术后采用独活寄生汤联合早期康复训练治疗，可有效减轻患者疼痛程度，提高下肢运动功能，促进患者快速康复。