史 明 张文捷 许仕龙 李 健 罗 满 唐广军 魏亚新

广西国际壮医医院 （广西中医药大学附属国际壮医医院），广西南宁 530023

膝关节僵硬是骨科最常见的疾病之一，是由于胫骨近端或股骨远端骨折、交叉韧带断裂、关节炎、滑膜炎、肿瘤等疾病，或因膝关节制动时间较长，或因手术后膝关节腔内积血粘连，或因膝关节周围软组织瘢痕化导致的一种常见并发症[1]，临床治疗较为棘手，容易遗留关节功能障碍。壮医拉筋松解术和壮医药熨疗法均为壮医学颇具代表性的外治法。我院于2017年9月～2019年12月应用壮医拉筋松解术配合壮医药熨治疗膝关节僵硬取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月～2019年12月在我院住院并符合上述病例纳入标准的膝关节僵硬患者46例，采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组25例，女10例，男15例；年龄19～70岁，平 均（37.4±0.9）岁；病 程2～15个 月，平 均（6.8±0.12）个月；膝关节主动屈膝在30°及以下9例，31°～40°10例，41°～50°6例。对照组21例，女8例，男13例；年龄20～68岁，平均（36.2±1.2）岁；病程2～13个月，平均（5.4±0.2）个月；膝关节主动屈膝在30°及以下9例，31°～40°7例，41°～50°5例。两组患者年龄、性别、病程及主动屈膝程度等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。纳入标准：因各种膝关节相关疾病，如骨折、骨病、软组织病变及各种手术后出现并发膝关节僵硬者，膝关节主动屈膝活动度≤50°，愿意接受进一步治疗的患者均纳入本项研究。

排除标准：（1）合并局部感染者；（2）有严重心脑血管疾病或严重糖尿病患者；（3）有局部皮肤疾病的患者；（4）意识不清或患有精神病的患者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用壮医拉筋松解术配合壮医药熨疗法进行治疗。壮医拉筋松解术操作方法：患者仰卧或坐于床边，施术者位于患侧，采用双鱼际摩法和拿捏法轻柔按摩患膝，预热膝关节周围肌肉；一手托腘窝，一手按压小腿，两手配合使膝关节做被动屈伸活动，使用弹拨手法松解粘连的股四头肌腱及髌骨，使用推拿手法松解膝关节周围僵硬组织；同时嘱患者尽最大努力配合施术者主动屈膝。每次30min，每日2次，14d为1个疗程。壮医药熨疗法：本院自制壮药烫疗包，主要成分为：大力王、走马风、钻地风、石南藤、艾叶、香茅、宽筋藤、穿破石各50g，将以上壮药打粉装袋，加入2L水中浸泡15min，大火煎煮滚开后，改为文火煎熬10min，把水滤干，晾好备用，温度控制在45～50℃，烫熨患侧膝关节，以局部温热潮红，稍有汗出为度，时间约30min。14d为1个疗程。

1.2.2 对照组 给予CPM机被动膝关节屈伸功能锻炼，双氯芬酸二乙胺乳胶剂（北京诺华制药有限公司，H19990291）外搽患膝，每日2次，14d为1个疗程。

1.3 疗效观察

1.3.1 膝关节功能康复评定 采用Lysholm 膝关节功能（LKSS）评分评价患者的膝关节功能康复情况，满分100分，治疗后分数越高，表示膝关节功能康复越好[2]。

1.3.2 优良率疗效评定 参考《Judet膝关节屈曲度和功能评价系统》[3]进行疗效评定。优：屈曲度＞100°；良：80°～90°；可50°～79°；差：＜50°。

1.4 统计学处理

应用PEMS3.2医学统计软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料（优良率）以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组LKSS评分比较

治疗前两组患者的LKSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的LKSS评分比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组LKSS评分比较（±s，分）

表1 两组LKSS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后观察组 25 34.4±5.6 76.8±9.7对照组 21 37.1±7.5 54.6±8.9 t 1.396 8.026 P 0.085 ＜0.01

2.2 两组优良率比较

两组患者优良率比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组优良率比较

3 讨论

膝关节僵硬的保守治疗，多集中在康复理疗和中医外治方面。康复理疗方法主要是运用中频脉冲治疗仪、电脑骨伤治疗仪、患肢股四头肌等长及等张训练，或配合CPM机关节功能锻炼等综合性康复治疗，对膝关节僵硬具有一定的治疗效果[4-6]。CPM（continuous passive motion）机又被称为持续被动运动机，能帮助部分患者进行关节康复训练，电脑骨伤治疗仪、中频脉冲治疗仪均能加快肢体的血液循环，刺激骨骼肌收缩，有效的预防肌肉出现萎缩，达到减轻膝关节僵硬粘连并提升关节活动度的作用。中医外治方法形式多样，主要有手法、熏蒸、烫熨、针灸、小针刀等方法，众多研究表明[7-9]，这些中医外治法可不同程度地改善局部血液循环，松解局部组织粘连，减轻膝关节周围肌肉痉挛，进而改善膝关节功能，达到一定的治疗效果。

膝关节僵硬的外科手术治疗，主要分为传统开放手术与关节镜微创手术。传统开放手术，主要有经典的Thompson、Judet股四头肌成形术切开松解术，手术的确能够彻底松解，但容易出现松解后再粘连[10]。而国内的郭小惠利用改良股四头肌成形术式[11]，治疗创伤后膝关节强直的24例患者，术后随访12个月，膝关节主动屈曲度平均达到124.08°，采用Judet评价，评定结果全部为优。然而近年来，治疗膝关节僵硬的主流术式已经逐渐变成了关节镜微创松解。花奇凯等[12]采用关节镜手术松解治疗创伤后膝关节僵硬26例，术后随访所有的患者膝关节屈曲度均较术前有所改善，他的研究得出结论为，膝关节的关节镜松解手术是一种微创治疗，术中不损伤深筋膜、髂胫束、股内侧肌、股直肌、股外侧肌等组织，术后可以在安全无痛的状态下进行膝关节的康复锻炼，关节镜松解术适合无骨性阻档的膝关节僵硬患者，是安全、有效的。多数学者认为，关节镜微创手术与开放手术疗效相当，且其在手术副损伤、出血量、术后疼痛等方面明显优于开放手术[13]。

而传统医学对于关节僵硬的认识最早见于《内经》中的论述“骨痹，是人当挛节也”。壮医学作为中国传统医学的重要分支之一，其理论起源早而形成晚，壮医经筋理论认为膝关节僵硬为经筋挛缩，郁闭龙路所致。而壮医拉筋松解术和壮医药熨均为壮医学中较为常用的外治法，其前者是依靠壮医拉筋手法对患肢挛缩的经筋进行拉伸松解，强调施治过程中的医患合作，被动活动与主动锻炼相结合，以更好地松解关节粘连，恢复肌肉张力；后者则依靠热力效应和药物效能的共同作用，达到温经散寒、通络止痛的疗效。本研究使用本院自制壮药烫疗包，方中羊耳菊行气止痛，陆英散瘀消肿，艾叶、香茅行气温中，宽筋藤、钻地风舒筋活络，穿破石破血通经，石南藤祛寒通络。诸药合用，配合熨法之热力，使腠理开豁，药效直达皮部与经筋，共奏祛风散寒、温经通络之功效，使龙路通则关节滑利，气血和则筋骨强劲，加快伤肢功能的康复。壮医药熨疗法的热力效应和药物效能，膝关节受到舒适的温热刺激，可将神经冲动传到中枢神经系统，降低皮肤感觉神经的兴奋性，提高了患者痛阈[14]，有利于手法进一步松解僵硬的关节。

总体而言，膝关节僵硬是骨科临床常见病症。采取开放性手术治疗，容易出现松解后再粘连的并发症[15]；采取关节镜微创手术，需要根据僵硬原因和病程选择合适的病例，且需要较高的的技术要求。而采取一般的康复锻炼及保守治疗，则存在耗时费力的缺点，且疗效不确切[16]。面对膝关节僵硬的患者，由于缺乏确切有效的治疗方法，很多临床工作者遇到此类病患常会抱有一种回避的态度，不少患者会因此而遗留肢体残疾，患者满意率低。本研究采用手法与药物相结合的方法，先通过壮医药熨，再配合壮医拉筋手法进行松解治疗膝关节僵硬，设立对照组进行了比较分析。本研究结果显示，治疗后的观察组LKSS评分为（76.8±9.7）分，高于对照组的（54.6±8.9）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后的膝关节功能优良率为88.0%（22/25），高于对照组的57.1%（11/21），差异有统计学意义（P＜0.05）。提示壮医拉筋松解术配合壮医药熨治疗膝关节僵硬，在改善膝关节功能方面疗效确切，操作简单，无副损伤，疗程较短，优良率高，可在临床推广使用。