胡娜 王俊杰

作者单位：1.116031 辽宁 大连，大化集团有限责任公司医院；2.大连医科大学附属第一医院

扩张型心肌病(Dilated Cardiomyopathy, DCM)是一种原发性心肌病，为临床常见病，患者多伴有充血性心力衰竭，而且一般有心腔扩大、心室扩张、左心室或双心室心脏收缩障碍、心室壁变薄等特征表现。DCM发病以中老年人群为主，近年来，发病率有逐年攀升趋势[1]，且该病有随着病程延长病情逐渐加重的特点，严重者可直接导致患者死亡。DCM病因复杂，目前尚未明确，可能与细胞免疫、基因遗传、感染有关[2]。对于没有明确病因疾病的临床治疗多以对症为主，旨在缓解症状、控制病情不再继续恶化，本病以往常用的治疗药物，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)配合利尿剂、降压药物的对症治疗效果尚佳，可在一定程度上控制病情恶化，但临床长期使用药物治疗的副作用较大，影响患者的身心健康[3]。DCM患者的病情呈进行性加重，因此，需要给予及时有效的治疗，以免病情进展到严重程度引起不可逆的损伤甚至死亡。

酒石酸美托洛尔是一种β受体阻滞剂，可有效缓解患者心肌缺血症状，是临床治疗高血压的常用药物，具有良好的对抗心律失常效果。左卡尼汀是一种机体能量代谢必需的天然物质，能够促进脂类代谢，为细胞提供能量。本研究主要观察酒石酸美托洛尔与左卡尼汀联合治疗扩张型心肌病的临床效果，以及对心功能各项指标和血清学指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择大化集团有限责任公司医院2019年1月—2020年1月收治的明确诊断为扩张型心肌病患者100例，所有患者均无外科手术史和创伤史，随机分为对照组和观察组各50例，治疗前两组美国纽约心脏病学会(NYHA)分级[4]、年龄、性别，以及心功能指标[每搏输出量(SV)、左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末径(LVEDD)]，血清学指标[B型利尿钠肽(BNP)、转化生长因子β1(TGF-β1)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)]，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 观察组：给予酒石酸美托洛尔口服，6.25 mg/次，2次/d，连续治疗2周；左卡尼汀 30 mg与0.9%氯化钠注射液100 mL混合后静脉滴注，1次/d，连续治疗2周。对照组：单独给予酒石酸美托洛尔口服，6.25 mg/次，2次/d，连续治疗2周。两组同时给予ACEI和利尿剂常规对症治疗。

1.3 观察指标 观察并比较两组的治疗效果，以及治疗前后心功能(SV、LVEF、LVEDD)和血清学(BNP、TGF-β1、Hs-CRP)各项指标变化情况，统计比较两组恶性心律失常发生情况。

1.4 观察指标判定标准及方法 治疗效果分为以下3个级别进行判定。显效：经过治疗后患者NYHA分级改善大于2级，乏力、胸闷、气短、水肿症状消失或得到明显改善。有效：经过治疗后患者NYHA分级改善1～2级，乏力、胸闷、气短、水肿症状得到缓解。无效：经过治疗后患者NYHA分级无改善，乏力、胸闷、气短、水肿症状无缓解。治疗总有效率为显效率和有效率之和。采用彩色超声心动仪检测并记录心功能(SV、LVEF、LVEDD)。抽取患者静脉血(抽血前患者需空腹)，检测血清学指标(BNP、TGF-β1、Hs-CRP)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐的数据采用两个独立样本t检验，不符合的数据采取秩和检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后临床效果比较 两组经不同方案治疗后，观察组显效26例、有效20例、无效 4例，治疗总有效率为92%；对照组显效13例、有效 22例、无效15例，治疗总有效率为70%；观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2值为6.972，P值为0.008)。

2.2 两组治疗前后心功能各项指标比较 两组经不同方案治疗后心功能各项指标均较治疗前有所改善，且治疗后观察组心功能各项指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)，见 表2。

2.3 两组治疗前后血清学各项指标比较 两组经不同方案治疗后血清学各项指标均有所改善，且治疗后观察组血清学各项指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)，见表3。

2.4 两组恶性心律失常发生情况比较 两组经过2周不同方案治疗后，恶性心律失常发生率均降低，观察组发生1例(发生率2%)，对照组发生3例(发生率6%)，两组恶性心律失常发生率差异无统计学意义(χ2值为1.042，P值＞0.05)，提示两种治疗方案均能有效减少恶性心律失常的发生。

3 讨论

DCM患者多伴有心力衰竭，发作时，心肌细胞受损程度不一，导致心脏功能急剧下降，心力衰竭是心血管疾病的最终结局，本病的发病机制尤为复杂。DCM反复发作导致心力衰竭的患者需要反复入院治疗，预后较差，患者同时多伴有神经和内分泌系统改变[5]。心力衰竭的发病机制与心室重构有关，心肌细胞的能量供给、使用等功能受阻，导致代谢紊乱、心功能障碍、血清学发生改变。DCM发病时，患者的血液、心功能指标等均发生一定程度的改变，这与心力衰竭引发神经和内分泌系统紊乱、心室重构、血液流变学紊乱、心肌能量代谢改变等，均有一定程度的关系[6]。心肌细胞凋亡会影响患者的预后，由于机体在应激状态下引发的一系列紊乱所导致的细胞坏死和凋亡，给患者带来了不可逆的损伤。心肌细胞缺血和缺氧引起细胞内酸中毒，细胞外高钾又可诱发恶性心律失常。发生心力衰竭时，心肌发生“代谢重构”，将原来的主要能量代谢底物脂肪酸转变为葡萄糖[7]，由于心肌细胞脂肪合成受阻，脂肪提供细胞能量受阻，因此，代偿状态重构为葡萄糖为细胞提供能量。

表1 对照组和观察组治疗前一般资料及心功能和血清学各项检查指标比较

表2 对照组和观察组治疗前后心功能各项指标比较

左卡尼汀能够将心肌细胞胞浆中的游离脂肪酸迅速转入到线粒体中，使心肌的能量代谢从心力衰竭时的无氧糖酵解重回到脂肪酸氧化，优化平衡心肌能量底物代谢，缓解心肌功能恶化，促进心功能恢复和改善[8]，延缓心力衰竭进展[9]。左卡尼汀对急性心肌梗死大鼠TGF-β1表达具有一定的抑制作用，但应用于人类的相关临床研究样本数量有限，尚无定论。TGF-β1是一种促心肌纤维化细胞因子，活性强、分布广，对机体能够产生较大损伤[10]。心肌梗死大鼠的左心室质量指数升高，由Smad7介导的TGF-β1信号表达上升，这些指标对于纤维化疾病的诊断和治疗具有一定的指导意义，因此，对Smad7介导的TGF-β1信号表达进行阻断，可能成为纤维化疾病的一种新的治疗手段。

酒石酸美托洛尔是一种β受体阻断剂，具有改善心脏功能、保护心肌细胞、减轻心力衰竭等作用，因此，在高血压、心绞痛、心肌梗死的治疗中应用较为广泛。酒石酸美托洛尔治疗DCM，能够改善患者心功能，抑制神经激素导致的神经和免疫系统紊乱，降低心肌重构几率[11]。β受体阻断剂可以缓解神经和内分泌系统的过度激活，改善患者临床症状，降低心律失常发生率和死亡率；对心脏产生的电生理作用，可以调节交感神经，抑制心脏起搏点自律性，降低心率。

综上所述，酒石酸美托洛尔联合左卡尼汀治疗扩张型心肌病具有较好的临床效果，能够降低恶性心律失常发生率，改善患者心功能和血清学指标，值得临床推广应用。