陈 宇 陈汉明 夏俊标

(广东省肇庆市高要区人民医院神经外科 肇庆 526040)

高血压脑出血(HCH)属于神经系统急危重症之一，起病急、进展迅速，短时间内可导致脑疝，有极高的病残率及病死率[1]，其最有效的治疗手段为外科干预。传统骨窗开颅术对颅内血肿清除较好，但手术创伤大，术后并发症较多影响预后。随着微创技术的成熟，微创穿刺引流术创伤小，术后并发症较少，有利于促进HCH患者术后的恢复。对于HCH患者，临床对术式的选择仍存在争议[2]。本研究旨在探讨微创穿刺引流术与传统骨窗开颅术治疗HCH患者的效果对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年6月我科收治的HCH患者80例，根据手术方式分为对照组和观察组各40例。对照组男23例，女17例；平均年龄(58.82±11.41)岁；平均病程(5.12±1.01)h。观察组男24例，女16例；平均年龄(59.95±11.22)岁；平均病程(5.21±1.03)h。两组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。本研究患者、家属知情同意，获医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组行传统骨窗开颅术：进行术前麻醉、消毒、铺单等，取最佳手术位置，在血肿最大截面、距头皮最近处，作一长约6cm的直切口，依次切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，再去骨膜、骨瓣，钻孔、咬骨，形成直径约3cm左右的骨窗，切开硬骨，做固定及悬吊，再切开硬脑膜，术中选用脑穿刺针探查血肿位置及深度，并释放部分，于显微镜下切开约2cm左右皮层、反复冲洗清除血肿，止血彻底，放置引流管、缝合、包扎。

观察组行微创穿刺引流术：进行术前麻醉、消毒、铺单等，在血肿中心的后下方1～2cm处选择手术穿刺点，通过计算测定该穿刺点的坐标、穿刺深度，再作一长约3～4cm的直切口，将硬脑膜锥开，在CT的提示下，选取一次性脑穿刺套管进行穿刺，直至血肿部位，退出针芯、接引流管，再以温生理盐水进行有效冲洗，缓慢、匀速抽出30%～40%的血肿量，再于引流管内注射尿激酶2万单位(天津生物化学制药有限公司，国药准字：H12020485，1万单位)+0.9%生理盐水3ml，然后夹闭3h。退针、创口加压包扎。两组患者术后进行常规止血、抗感染等对症治疗，过急性期后早期进行高压氧、功能锻炼等康复。

1.3 观察指标

(1)随访6个月后临床疗效评价：临床症状、体征消失，NIHSS评分下降46%及以上，为显效；临床症状、体征有所好转，NIHSS评分下降19～45%，为有效；临床症状、体征加重，NIHSS下降0～18%，甚至升高，为无效。(2)随访6个月对患者进行神经功能评分(NIHSS评分)，评分越高，说明神经功能恢复差；格拉斯哥预后评分(GOS评分)，评分越高，说明患者预后越好。(3)观察患者在随访期间并发症的发生情况。(4)分别于术前、术后2周，采用酶联免疫法检测、记录C反应蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、B型脑钠肽(BNP)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组间治疗有效率比较

观察组患者治疗有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组间治疗有效率比较(n)

2.2 两组间NIHSS、GOS评分比较

两组患者NIHSS、GOS评分术前比较无差异(P>0.05)；术后两组患者上述评分均较术前改善，且观察组改善更显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组间NIHSS、GOS评分比较分)

2.3 两组间并发症的发生情况比较

在随访6个月期间，观察组患者出现肺部感染(2例)、再出血(1例)，其并发症发生率为7.50%(3/40)；而对照组患者出现肺部感染(7例)、再出血(2例)、颅内感染(1例)、切口感染(5例)，其并发症发生率为37.50%(15/40)。两组比较存在统计学差异(P<0.05)。

2.4 两组间CRP、IL-6、BNP水平比较

两组患者CRP、IL-6、BNP水平术前比较无差异(P>0.05)；术后两组患者上述指标水平均较术前下降，且观察组下降更显著(P<0.05)，见表3。

表3 两组间CRP、IL-6、BNP水平比较

3 讨论

HCH目前发病率高，且趋于年轻化，发病前常伴有头晕、头痛、剧烈呕吐等不适，随之可出现神志不清，甚至脑疝导致死亡，严重威胁患者的生命安全。及时救治可一定程度的改善预后，越早救治预后越好。手术治疗是主要治疗手段，通过改良的传统骨窗开颅术，采取小骨窗进行血肿清除，有研究显示其手术创伤大，并发症多，影响病情预后，而微创穿刺引流术创伤小，术后神经功能恢复好[3]。本研究亦发现微创穿刺引流术治疗HCH患者疗效更好，预后更佳，且能降低并发症的发生，减轻机体炎性反应。

本研究数据显示观察组患者治疗有效率高于对照组(P<0.05)；观察组患者NIHSS评分低于对照组，GOS评分高于对照组(P<0.05)，观察组患者术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。说明针对HCH患者，行微创穿刺引流术可降低术后并发症的发生，提高临床疗效，促进神经功能的恢复，改善预后。其原因可能是骨窗开颅术中需开一约3cm作用的骨窗，可造成周围组织损伤较大，亦引起切口、颅内感染，术后愈合时间长，增加肺部感染机会，严重影响病情恢复及预后。而微创穿刺引流于CT的引导下，进行血肿部位穿刺，对脑组织损伤下，并缩短手术时间，避免颅内组织长时间暴露，降低术后感染并发症的发生，更利于恢复。

CRP属于炎性因子，其组织损伤、感染后可明显上升。IL-6属于白介素因子，能介导机体炎症反应。两者水平的高低可反应机体炎症反应程度。BNP为脑尿钠肽，在脑组织严重损伤时，其分泌明显增多，并释放入血，其水平的高低能反应脑组织损伤的程度[4]。本研究显示术后两组患者CRP、IL-6、BNP水平均较术前下降，且观察组下降更显著(P<0.05)，说明微创穿刺引流术能更好减轻HCH患者炎性反应。这是因为传统骨窗开颅术中对脑组织创伤大，在解除颅内血肿的同时，引起应激反应，且传统骨窗开颅术清除颅内血肿迅速，造成颅内再灌注损伤，加重炎性应激反应。而微创穿刺引流在清除颅内血肿时，为缓慢、匀速进行，且对脑组织创伤小，有效的避免了应激反应。

综上所述，较传统骨窗开颅术，微创穿刺引流术治疗HCH患者疗效更好，预后更佳，且能降低并发症的发生，减轻机体炎性反应。