李 晓 燕

(河南省直第三人民医院功能科 郑州 450002)

急性心肌梗死是因各因素作用下，致冠状动脉管腔狭窄或闭塞，引起心肌细胞急性缺血缺氧、坏死[1]。急性心肌梗死诊断以心电图为主，可对患者行无创性检查，判断并评估心肌坏死程度、范围，但对心电图aVR导联在急性心肌梗死中的应用价值却缺乏临床研究，而且有资料[2]显示，急性心肌梗死病变血管不同，两者预后也不同。自心电图aVR导联应用，根据ST段改变预测梗死范围及程度，对判定患者预后有重要意义。笔者现通过此研究，在心电图监测急性心肌梗死时，按照aVR导联ST段改变程度，评估预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省直第三人民医院心血管内科在2014年12月～2017年12月收治的100例急性心肌梗死患者，按照ST段改变形式分为3组：抬高组40例，男24例，女16例；年龄35～70岁，平均年龄(54.26±5.19)岁；发病时间30min～12h，平均(6.29±1.48)h。压低组25例，男16例，女9例；年龄35～72岁，平均年龄(55.01±5.24)岁；发病时间30min～12h，平均(6.40±1.49)h。无偏移组35组，男21例，女14例；年龄35～71岁，平均年龄(54.67±5.28)岁；发病时间30min～12h，平均(6.34±1.42)h。3组基线资料无差异(P>0.05)，可进行比较。

1.2 选取及剔除标准

选取标准：(1)患者符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[3]中相关标准；(2)患者入院前未接受其他治疗；(3)入组时自愿参加心电图监测，对研究相关标准、制度、目的及方法知情，签署了同意书。

剔除标准：(1)合并预激综合征、心室起搏电图等其他心脏器质性病变者以及先天性心脏疾病；(2)伴肝肾等脏器严重损害者。

1.3 方法

1.3.1心电图监测

飞利浦 TC70型12导联心电图监测仪监测，走纸速度：25mm/s，电压：10mm/mV。ST段测量基点为QRS波群起点，之前TP段为基线，将J点后80ms作为测量点，连续测量5个波形，取平均值作为改变值。ST段抬高：ST段抬高≥0.05mV；ST段抬高<0.05mV，伴T波对称倒置；ST段等电位线，伴T波对称性倒置，病理性Q波形成时间≥30ms。ST段压低：任何导联ST段压低≥0.1mV。ST段无变化：ST段抬高≥0.5mm，ST段压低≥0.5mm。

1.3.2治疗方法

3组对象在入院后，进行初步诊断、明确病情后，第一时间进行经皮冠状动脉介入术治疗，记录冠状动脉狭窄及冠状动脉分支狭窄程度及数量，术后行阿司匹林、氯吡格雷等抑制血小板聚集药物及抗凝药物治疗。

1.4 观察指标

(1)记录两组冠脉三支病变发生情况；(2)统计围术期心力衰竭、再发心肌梗死、恶性心律失常；(3)随访1年，记录院外1年死亡率；(4)心血管危险程度：采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险[4]评分评价，分为低危、中危、高危等级，分别对应<108分、109～140分以及>140分。

1.5 统计学方法

采取SPSS20.0统计学软件检验数据。计量资料采取t检验；计数资料采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉三支病变发生率

抬高组三支病变发生率52.50%(21/40)，压低组三支病变发生率48.00%(12/25)，无偏移组三支病变发生率8.57%(3/35)，抬高组、压低组三支病变发生率均高于无偏移组，有统计学意义(χ2=14.597，10.080，P=0.000，0.001)；抬高组、压低组比较无差异(χ2=0.010，P=0.922)。

2.2 心血管不良事件

抬高组、压低组心血管不良事件发生率高于无偏移组，有统计学意义(P<0.05)；抬高组、压低组比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 3组心血管不良事件发生率比较[n(%)]

2.3 院外死亡率

随访1年，抬高组院外死亡率22.50%(9/40)，压低组院外死亡率24.00%(6/25)，无偏倚组院外死亡率2.86%(1/35)，抬高组、压低组院外死亡率高于无偏移组，有统计学意义(χ2=4.649，4.441，P=0.035，0.031)；抬高组、压低组比较无差异(χ2=0.027，P=0.871)。

2.4 心血管危险程度

抬高组、压低组GRACE评分均高于无偏移组，有统计学意义(P<0.05)；抬高组、压低组比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 3组心血管危险程度GRACE评分比较(分)

3 讨论

目前我国急性心肌梗死发生率、致残率及病死率呈逐年上升趋势，在天津市15年急性心肌梗死发病率变化趋势分析[5]中，45岁以下人群急性心肌梗死发生率呈逐年上升趋势，以年轻男性、农村人群为主。随着医疗技术发展，PCI等技术的广泛开展，明显提高了急性心肌梗死的救治成功率，院内死亡率下降，但仍存在较高各种心血管事件风险性，极易出现心律失常、心力衰竭、再发性心肌梗死、心力衰竭等，出院后心血管危险程度高，预后差。

心电图是检测心脏疾病的常用方法，操作简单，无创伤，安全可靠，具有较高的诊断价值。尤其是对急性心肌梗死的诊断，心电图诊断价值有大量临床实践加以证实，但在诊断病变血管时，心电图aVR导联多被忽略，应用范围受限。而随着aVR导联在心肌梗死诊断应用后，可根据ST段改变，确定患者预后，并成为病情改变的预测因子，受到诊断医师的重点关注[6]。通常急性心肌梗死发病时间不同，ST段改变也不同，按照时间顺序则会出现T波高尖、ST段抬高、异常Q波等病理性改变，以ST段抬高为主要表现形式。其原因为大间隔支近侧的前降支或左主干急性闭塞，使室间隔基底部透壁缺血，致ST段提高；或部分冠脉左回旋支、室间隔穿支阻塞，使ST段抬高[7]。ST段下移大多数发生在大后壁，多见右冠状动脉及左冠状动脉回旋支病变，反映了左心室心尖部受损。而左支动脉及分支急性闭塞，会增加左心室心肌缺血坏死范围，加重坏死程度，使左室射血分数降低，左室短轴缩短率下降，致血液流变学异常，进而增加心血管危险程度[8]。

本组研究发现，抬高组三支病变发生率52.50%、压低组三支病变发生率48.00%均高于无偏移组的8.57%，抬高组、压低组心血管不良事件发生率40.00%、40.00%高于无偏移组的8.57%，有统计学意义。结果发现ST段无偏移患者有着较高的安全性，冠状动脉三支血管病变程度较低，使心肌梗死、心律失常等不良事件发生率明显下降，ST段抬高及ST段压低具较高的心血管不良事件发生风险，预后不良。其原因为ST段抬高或压低，伴严重的冠脉病变，提示可能存在严重的左主干病变或左回旋支病变及严重的多支病变等。且抬高组、压低组1年院外死亡率及GRACE评分均高于无偏移组，有统计学意义，抬高组与压低组各指标比较无差异。故此通过心电图aVR导联ST段改变，根据ST段改变程度，可基本判定急性心肌梗死患者冠脉严重程度及预后质量，使患者得到及时有效的干预措施。

综上所述，心电图aVR导联ST段改变对急性心肌梗死患者预后评估起到一定的指导作用，对ST段抬高患者及ST段压低提示患者伴严重的冠脉病变及多支冠脉病变，容易出现心血管不良事件，预后差，临床应高度重视，积极采取干预措施，降低死亡率，改善患者预后。