许志高 唐光健 彭泰松 赵丽丽 任龙飞 于萍 徐建国

3 胰腺囊性肿瘤

胰腺囊性肿瘤是指病变部分或完全为囊性，或伴有囊性改变的胰腺肿瘤，不包括实性肿瘤坏死、出血而继发的囊性改变，其中胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤、胰腺实性假乳头状瘤以及胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤较多见。

3.1 胰腺浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）起自中央腺泡细胞，由富含糖元的立方上皮细胞构成，囊内充满浆液。按其异型性程度分为浆液性囊腺瘤与浆液性囊腺癌[28]，但浆液性囊腺癌极其罕见，至2012年仅报道25例[29]。SCN占胰腺囊性肿瘤的20%，多单发，呈圆形，直径可达20 cm，与胰管无交通，常伴有中央致密纤维瘢痕[30]，囊内被覆单层立方上皮细胞，中央瘢痕为无细胞的玻璃样组织与少量微细胞簇。肿瘤富含血管上皮生长因子受体，囊壁上皮可见复杂血管网样结构支撑病变。依上皮成分不同，浆液性囊腺瘤可分为大细胞 SCN、实性 SCN、von Hippel-Linau（VHL）病相关SCN与混合性浆液神经内分泌肿瘤4种类型。大细胞SCN包括边界不清的寡囊型浆液性囊腺瘤；实性SCN多边界清晰，大体呈实性；VHL病相关SCN常多发，伴大细胞成分，弥漫性或簇状分布；混合性浆液神经内分泌肿瘤罕见，与胰腺神经内分泌瘤相关[31]。SCN好发于女性，约占75%，女性病人发病的中位年龄为61.5岁[32]，超过80%的病变发生于胰腺体尾部。大部分病人无症状，常为偶然发现，部分病人可表现为腹痛、恶心、呕吐、体质量减轻等[33]；VHL病胰腺可出现多个SCN[34]。依据囊的形态，SCN可分为微囊型、寡囊型及混合型。微囊型，为SCN的典型表现，由多个小囊（常多于6个）组成[35]，每个囊的直径＜1 cm，排列呈蜂窝状，囊与囊之间可见纤维分隔[36]。CT显示病变呈分叶状，可见星状中央瘢痕及中央钙化，诊断特异性高，但是仅见于30%的病例[37]（图8）。MRI显示SCN呈多个T2高信号的小囊，中央瘢痕及钙化呈T2低信号，增强T1WI上纤细的分隔可轻度延迟强化；T2WI可显示病变与胰腺导管无交通，这是其与分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液瘤的重要鉴别依据[38]（图9）。寡囊型，特别是单房SCN的影像表现特异性不强，诊断困难（图10）。寡囊型SCN常表现为多个大囊（直径＞2 cm），与黏液性囊腺瘤不易鉴别。好发于胰腺头-体部，外缘呈浅分叶状，囊壁强化不明显时应考虑为SCN[31]。超声内镜（endoscopic ultrasonography,EUS）显示微囊型SCN呈多个小囊（多于6个），囊的直径＜5 mm，囊之间可见分隔，病变呈蜂窝状外观[39]；EUS显示寡囊型SCN呈多个大囊，与其CT及MRI表现相似[40]。EUS引导下细针抽吸（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUSFNA）活检是胰腺囊性病变诊断与鉴别诊断的重要方法。SCN内覆血管网，囊液可呈血性，含有含铁血黄素，CEA极低。SCN的预后较好，甚至罕见类型的浆液性囊腺癌病人术后均可长期存活。病人有临床症状、肿瘤直径>4 cm、病变性质不能确定是SCN的手术指征[28]。

3.2 胰腺黏液性囊腺瘤 胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma，MCN）来自上皮组织，由黏液柱状上皮、卵巢样基质与致密结缔组织构成，囊与胰腺导管无交通[29]，囊壁较厚，壁细胞内含有孕酮与雌激素受体。有研究者[41-42]提出，MCN的基质成分可能来自卵巢组织，可能是由于胚胎发育期背侧胰芽内左侧原始卵巢性腺组织的退变，这种基质可释放激素与生长因子，引起相邻上皮增生形成囊性肿瘤。这种假说的依据是肿瘤基质镜下的形态特征及其黄体化的趋势。MCN是一种潜在恶性的肿瘤，根据肿瘤细胞的异型性可分为低或中度异型性、高度异型性、伴相关侵袭性癌[43]。肿瘤大体病理呈单发的圆形囊性肿块，单房或多房，囊内为浓稠的黏液或黏液与出血性坏死的混合物。囊腔与胰管间没有交通，但可出现瘘，有研究[44]显示138例胰腺MCN的病例中有25例囊腔与胰腺导管间存在瘘。

图8 病人男，54岁，胃镜检查发现胃癌后行腹部CT检查。A图，胰体水平横断面CT平扫可见胰体部多房水样密度囊，外缘呈浅分叶状，囊内可见软组织密度纤细分隔（箭头），略呈放射状分布；B图，CT增强门静脉晚期扫描显示囊壁与分隔呈轻度强化（箭头）；C图，与B图相同水平1.5 mm层厚薄层重组影像显示囊壁与分隔更加清晰，呈轻度强化，病变中央清楚显示点状致密钙化斑（箭头）；D图，CT增强门静脉期薄层扫描沿胰腺长轴多平面重组（MPR）影像，显示病变与主胰管（箭头）无交通。术后病理诊断为胰腺SCN。

图9 病人女，56岁，胰头浆液性囊腺瘤。A图，胰头水平CT平扫显示胰头水样密度囊，呈“浅分叶”状，中央可见钙化斑（箭头）；B图，CT增强静脉期，壁薄显示不清，强化不明显；C图，MR抑脂T2WI影像，显示病变呈T2高信号的囊，囊内分隔与中央钙化呈T2低信号，分隔较CT显示清楚（箭头）；D图，增强门静脉期冠状面抑脂T1WI影像，显示胰头病变呈T1低信号改变，分隔轻度强化（箭头）。

图10 病人女，71岁，超声发现胰头囊肿。A图，胰头水平CT平扫显示胰头水样密度囊，外缘可见浅切迹，壁薄（箭头）；B图，CT增强门静脉期冠状面MPR，显示囊壁强化不明显，囊内无分隔（箭头）。术后病理诊断为胰腺SCN。

胰腺MCN几乎仅见于女性，发病中位年龄为47岁，多发生于胰腺体、尾部，15%～30%的病变内可见侵袭性癌；肿瘤大、有实性部分或壁结节、病人为老年人是恶性MCN的危险因素[45]。约30%的病人无症状，有症状病人可出现腹痛、腹部触及肿块、体质量减轻、纳差乏力或黄疸，可合并胰腺炎；实验室检查无特殊发现，伴有胆道梗阻时可有肝、胆功能异常[46-47]。

胰腺MCN在CT影像上显示为较大低密度囊，单房或多房，厚壁，可见延迟强化，15%的病例可显示病变边缘的钙化，位于囊壁外层，与钙化位于中央的SCN不同（图11）；多房病变囊内分隔薄，增强薄层CT影像显示清楚（图12），囊内偶可见高密度的碎屑（图11）或乳头状突起、结节[36]。虽然病变产生黏液，但囊内容物的MRI仍显示为单纯水样信号[48]，不与胰腺导管交通[45]（图13）。 MCN 的EUS典型的形态学特征表现为一个厚壁囊（＞2 cm），内部很少有分隔，与胰腺导管不相通[49]。影像上病变＞6 cm、厚壁伴蛋壳样钙化、壁厚薄不均匀、胰腺主胰管阻塞应考虑为恶性[47,50-51]。由于胰腺MCN具有潜在的恶性倾向，只要符合手术条件的都须手术切除[52-53]。

3.3 胰腺实性假乳头状瘤 胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas,SPT)少见，占所有胰腺肿瘤的0.2%～2.7%[54]。SPT来源尚不清楚，1959年病理学家Frantz首次报道，随后报道的病例逐渐增多，但命名各不相同，如胰腺实性囊性瘤、乳头状囊性瘤、实性与乳头状上皮肿瘤、Frantz瘤等。1996年WHO将SPT归类于胰腺外分泌肿瘤，正式命名为胰腺SPT[55]。SPT可发生在胰腺各部位，以胰头、胰尾多见，少部分亦可发生于系膜、腹膜后或肝脏等胰腺外组织，多为异位胰腺所致[56]。肿瘤被发现时通常较大，直径常在5 cm以上，边界清楚，具有完整的纤维性假包膜，常伴有出血、坏死与囊性变。组织学上瘤体主要由实性区、假乳头及囊性结构组成，实性区为巢状排列的肿瘤细胞，周围为纤细的血管形成间隔，核分裂象与真性坏死少见；假乳头区的肿瘤细胞围绕纤维血管束呈放射状排列，构成特征性的假乳头状或玫瑰花结样结构；囊性部分为肿瘤细胞缺血退行性改变所致，表现为坏死、液化、囊性变及陈旧性出血灶，仅在囊壁边缘残留少量肿瘤组织[1]。

图12 病人女，50岁，胰腺MCN。A图，胰体水平CT平扫，显示胰体水样密度囊，囊壁较厚（箭头），厚度均匀；B图，CT增强门静脉早期，显示囊壁轻度强化（箭头）；C图，增强门静脉期薄层重组影像（层厚1.5 mm），沿胰体长轴曲面MPR，可见轻度强化的囊内纤细分隔（箭头），胰腺未见钙化、萎缩、胰管扩张的慢性炎症表现。

图11 胰尾MCN。病人女，47岁，体检超声发现胰尾囊肿。A图，胰体水平CT平扫显示胰尾水样密度囊，边界清楚，囊壁相对较厚，可见弧形钙化（箭头），囊内重力方向可见较高密度沉积，代表组织碎屑（三角）；B图，CT增强门静脉早期，显示囊壁呈轻度强化（箭头）。

SPT多见于18～35岁女性，平均发病年龄为22岁，偶可见于老年妇女和男性，男女比例为1∶8.4[57-58]。SPT病人多无症状，有症状者包括缓慢增大的腹部肿块，伴或不伴腹痛，可有腹部不适、呕吐及类似胃肠炎的症状，黄疸罕见，肿瘤破裂可有急性腹痛，无相关内分泌功能综合征。病人查体时可触及上腹部肿块，较固定，移动性差。SPT没有相关肿瘤标志物，实验室生化检查指标均在正常范围。肿瘤免疫组化：波形蛋白（vimentin）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、α-1-抗胰蛋白酶与 α-1-抗胰凝乳蛋白酶呈阳性；神经元特异性烯醇化嗜铬粒素A（CgA）、上皮膜抗原与细胞角蛋白阴性；分子标志物对诊断SPT具有100%的敏感度和100%的特异度，表现为存在 β-catenin 基因（CTNNB1）突变，而无 KRAS、GNAS、RNF43基因突变及18染色体杂合性缺失（LOH）[59]。

根据瘤体内实性成分 （实性区及假乳头结构）和囊性成分的比例，可将SPT分为实性为主型、囊实性相间型及囊性为主型[60]，以囊实性相间型最多见。在影像上SPT表现为边界清楚的类圆形实性或囊实性肿块，包膜完整，具有一定程度的外生性，邻近组织及器官常有受压移位。CT影像上显示肿瘤密度多不均匀，实性部分及高密度出血常常漂浮在低密度囊性区，形成典型的“浮云征”，或分布在包膜下形成附壁结节；包膜及实性部分可出现点片状及弧形钙化（图14）。实性部分及包膜增强早期强化，中、晚期呈渐进性或延迟强化，强化程度均低于正常胰腺实质，囊性及出血区不强化（图15）。MRI可以清晰显示肿瘤内部结构及组织成分，在诊断及鉴别诊断上具有明显优势。SPT常合并出血、坏死及囊变，在T1WI及T2WI上多呈不均质高低混杂信号。其中，肿瘤实性部分表现为T1等或低信号、T2等或高信号，因肿瘤细胞排列紧密、水分子扩散受限，DWI上多表现为高信号，ADC图呈低信号；包膜在T1WI、T2WI均呈低信号；坏死、囊变区表现为T1低信号、T2高信号；出血及组织坏死物可形成重力方向的液平[61]。增强MRI肿瘤强化方式与CT上相似，强化程度低于正常胰腺。15%～20%的SPT具有潜在低度恶性，可以侵犯邻近器官或发生远处转移，其中以肝脏转移最为常见[62]。当CT和/或MRI上显示肿瘤偏心性分叶状生长、局部包膜不完整或侵犯周围结构，发生肝脏转移、腹膜后淋巴结转移时，提示SPT有恶性可能。

图13 病人女，68岁，胰腺MCN。A-D图分别为胰头水平MR横断面抑脂T2WI、冠状面T2WI、横断面抑脂T1WI、增强门静脉期横断面抑脂T1WI，显示胰尾囊性占位，囊内容物呈T2高信号（A与B，箭头），T2等低信号（C，箭头），囊壁较厚，呈中度强化（D，箭头）。该病例图片由首都医科大学附属北京友谊医院放射科的杨正汉教授提供。

图14 胰腺囊实性相间型SPT。病人女，20岁，体检超声发现胰尾占位。A图，胰体水平CT平扫示胰尾不均匀低密度团块，部分呈水样密度，囊壁可见短弧形钙化（箭头）；B图，CT增强门静脉期，示囊壁呈轻度强化，囊内略高密度实性成分呈不均匀轻度强化；C图，增强门静脉期薄层重组冠状面MPR，示胰尾病变壁薄，囊内及囊壁不规则实性成分轻度强化（箭头）。

图15 胰腺囊性为主型SPT。病人女，21岁，上腹部疼痛1周，超声发现胰头占位。A图，CT平扫示胰腺颈部厚壁囊性团块，外缘光整，囊内可见沿重力方向出血形成高密度“液平”（箭头）；B图，CT增强门静脉期，显示囊壁呈轻度强化，相邻门静脉受压向右移位、变形（箭头）；C图，相同水平MR抑脂T2WI可见病变壁呈高信号，囊内出血显示为沿重力方向低信号“液平”（箭头）；D图，相同水平MR抑脂T1WI，显示囊内出血呈高信号，囊壁为中低信号（箭头）；E-G图，分别为MR增强动脉期、门静脉期与延迟期，可见病变壁呈渐近性强化（箭头）；H图，同层面DWI影像示病变壁呈中高信号（箭头）。该病例图片由山西医科大学第一医院放射科提供。

目前，临床上治疗SPT最有效的方法是手术切除。肿瘤大小不作为能否切除的标志，即使对于已有局限性肝转移或局部复发的病人，手术切除也可得到很好效果[63]，术后10年生存率可达100%[64]。