吴永刚 蒋守涛 徐玉莲

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲劳和体液潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)[1]。《中国心血管病报告2018》[2]中报告的心血管患病情况显示中国心血管病患病率呈持续上升阶段，其中心力衰竭有450万。由于长期的慢性心力衰竭反复发作，这给患者的家庭精神和经济上带来了沉重的负担。中医药在治疗慢性心力衰竭方面有着独特的优势，本研究探讨真武汤合丹参饮加减治疗阳虚血瘀型慢性心力衰竭患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2019年6月就诊于广州市中西医结合医院住院及门诊的慢性心力衰竭患者76例，随机分为治疗组及对照组各38例，其中治疗组男20例，女18例；年龄45～76岁，平均58.72岁。对照组中男19例，女19例；年龄48～74岁，平均60.14岁。2组患者在性别、年龄构成比上经统计学分析均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]有关慢性心力衰竭的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中心力衰竭阳虚血瘀型辨证标准制定：主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷。次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。伴有2项或以上主症，再结合次症及舌脉可诊断。

1.3 纳入标准①符合慢性心力衰竭的诊断标准，NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级患者；②中医辨证为阳虚血瘀型患者；③年龄在18～80岁。

1.4 排除标准①急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作期；②急性心肌梗死；③急性心肌炎；④合并有严重的肝、肾、肺功能不全及恶性肿瘤者；⑤近期有参加其他临床研究者；⑥怀孕及哺乳期的妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组严格限制水及钠盐的摄入，低脂饮食及戒烟。予以培哚普利叔丁胺片(施维雅(天津)制药有限公司，批准文号：国药准字H20034053)2 mg，每天1次；美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字J20150044)23.75 mg，每天1次；螺内酯(杭州民生药业有限公司，批准文号：国药准字H33020070)20 mg，每天1次。4周为一个疗程。

1.5.2 治疗组在对照组治疗基础上加用真武汤合丹参饮加减，组方如下：附片10 g，茯苓20 g，白术15 g，白芍10 g，生姜10 g，桂枝10 g，丹参20 g，檀香10 g，黄芪20 g，红参10 g，砂仁10 g，葶苈子10 g，大枣10 g，车前子10 g。每日1剂，水煎至200 ml，分早晚2次服，4周为一个疗程。

1.6 观察指标观察2组患者治疗前及治疗后4周心衰计分、明尼苏达心衰生活质量评分，pro-BNP及LVEF的变化。

1.7 中医证候疗效判定标准显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0分或减少≥70%；有效：治疗后证候积分减少≥30%；无效：治疗后证候积分减少不足30%。

2 结果

2.1 2组患者治疗后疗效比较对照组总有效率78.95%，治疗组总有效率97.37%，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗后临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后明尼苏达心衰生活量表评分比较2组治疗前明尼苏达心衰生活量表评分差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，2组治疗后明尼苏达心衰生活量表评分均有显著降低(P<0.05)，且与对照组治疗后相比，治疗组的明尼苏达心衰生活量表评分降低更为显著(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者治疗前后明尼苏达心衰生活量表评分比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后Pro-BNP及LVEF比较2组治疗前Pro-BNP及LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，2组治疗后Pro-BNP水平均有显著降低(P<0.05)，LVEF水平均有显著提高(P<0.05)；且与对照组治疗后相比，治疗组的Pro-BNP水平降低更为显著(P<0.05)，LVEF水平提高更为显著(P<0.05)差异有统计学意义。见表3。

表3 2组患者治疗前后Pro-BNP及LVEF水平比较 (例，

3 讨论

慢性心力衰竭是严重危害人类身体健康的心血管疾病之一，是许多心血管疾病如高血压性心脏病、冠心病、心肌病等疾病的晚期临床表现，它具有死亡率及再住院率高的特点。有研究显示，慢性心力衰竭5年的存活率与恶性肿瘤相当，预后差[4,5]。根据目前现有的指南，对该疾病的治疗有利尿、强心、扩血管，改善预后治疗主要包括有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，所谓的“金三角”治疗，然而，临床上仍有许多心衰的患者有低血压情况，那么在给予ACEI及β受体阻滞剂治疗时有它的局限性。临床上许多医家考虑使用中药，在治疗心衰中取得了良好的效果。

古代医家未见有“慢性心力衰竭”病名的表述，但是根据其临床表现，可将慢性心力衰竭归属于中医学的“喘证”“水饮”“水肿”“心悸”等范畴。中医学认为，慢性心力衰竭其病位在心，与肺、脾、肾关系密切，本病为本虚标实之证，虚以心气阳虚为主，可累及肺脾肾而致虚，标实以血瘀、痰饮及水肿为主。《素问·举痛论》有云“劳则喘息汗出。”心衰患者多为年老体弱，劳作过度，致心阳气虚，气虚则推动无力，则致血瘀，加之久病，久病致肺脾肾虚，致水液运化代谢失职，故致水饮泛滥，水停于肺，故见喘促，停留于胸，故见胸水，水停留于下肢，故见水肿。故慢性心力衰竭与阳气虚弱密不可分，血瘀及水饮则是病理产物。故本研究以益气温阳、活血利水为法来治疗阳虚血瘀型心衰患者，方以真武汤及丹参饮加减，真武汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》关于少阴病阳虚水泛的症治，方中附子温肾阳，配生姜散阴寒，茯苓、白术健脾以治水，白芍助疏泄以利水。丹参饮由丹参、檀香、砂仁三药组成，具有活血化瘀、行气止痛之功，同时在真武汤及丹参饮中加黄芪、红参以补益心气，桂枝温通心阳，葶苈子、大枣泻肺利水，诸药共用，起益气温阳，活血利水之功。动物实验研究显示[6,7]：真武汤能改善心衰模型大鼠的心室重构、抑制心肌细胞凋亡及纤维化。

本研究结果显示：治疗组总有效率达97.37%，显著高于对照组78.95%，差异有统计学意义(P<0.05)；2组在明尼苏达心衰生活量表评分及Pro-BNP方面较治疗前显著降低，且治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在LVEF方面，2组都有显著提高LVEF的作用，且治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明真武汤合丹参饮加减治疗阳虚血瘀型心衰能够改善患者的临床症状，提高生活质量，有提高心功能的作用。

综上所述，真武汤合丹参饮加减治疗阳虚血瘀型慢性心力衰竭患者较单纯使用西药治疗疗效更加显著，值得在临床上应用。