王 英 黄年平

在我国成年人致死、致残疾病中，脑卒中居于首位，其发病率、患病率均呈上升趋势，并具有疾病负担重、经济负担高等特点，其中在脑卒中整体上升的趋势下，相较于出血性脑卒中发病率的下降趋势，缺血性脑卒中(CIS)群体占据越来越大的比重[1]。

CIS因其发病急，“如矢石之中的，若暴风之疾速”，中医学古有对其记载，谓之“中风”。为内外合邪致病，素有正气亏虚或内伤积损，外有饮酒饱食、情志、劳逸、虚邪贼风等诱因，病机主要为阴阳失调、气血逆乱。病理因素风、火、痰、气、瘀既可单独致病，又可多因素合而致病。总不离气虚血瘀。沈自尹院士对此也认为身体虚弱导致痰瘀等实邪内阻，因虚致实，从而导致中风的发生[2]。治疗上强调在分期基础上辨证分型论治，可采用方药内服，针灸、推拿、熏洗外治等。通过古籍记载、临床经验、临床观察、基础实验、作用机制等多方面研究发现中医药对CIS的防治发挥作用，目前临床上CIS防治的常用中医手段有药物治疗(包括汤剂、颗粒剂、中成药、中药注射液等)、中医综合理疗(包括针灸、拔罐、穴位贴敷等)等。自2002年起，中华中医药学会、中国中西医结合学会神经科专业委员会先后制定了多个版本的脑卒中诊断标准及诊治指南，这些标准、指南的制定表明并显示了中医药在脑卒中临床防治工作的有效开展及不断发展[3]。

本文基于此背景，就通过脑侧支循环途径中医药防治CIS作以下综述。

1 脑侧支循环

1.1 CIS患者脑侧支循环背景CIS为卒中的一种，是由于各种高危致病因素脂质代谢异常、促凝血机制异常、血流动力学改变、血管内皮损伤、理化因素、遗传等使脑血栓形成或外源栓子性脑梗死(心源性栓塞、动脉粥样硬化斑块脱落、动脉炎性因子、脂肪栓、气栓等)，引起局部脑组织缺血、缺氧，供氧不足，脑组织急性坏死，进而出现相应的神经功能缺损[4]。脑血管出现狭窄或闭塞后，相应供血区域迅速出现一个坏死区，及以其为中心的缺血半暗带。该区域梗死后血流恢复时间及侧支循环开放状态是其中大部分存活神经元能否被挽救的关键。若梗死区血流能在短时间内得到恢复，缺血半暗带内存活神经元功能可逆，相应功能缺损可得到改善。梗死区血液在一定时限内恢复越快，预后越好，若不能迅速恢复血流，缺血程度随梗死时间延长不断加重，半暗带内神经元失活，病情越重，预后越差。因此，对于急性脑梗死(ACI)患者尽早通过侧支循环恢复缺血半暗带血流，对其治疗、康复等具有重要意义[5]。现代医学治疗CIS以溶栓、取栓、抗栓、抗凝、扩血管、改善微循环、神经保护及抗自由基等手段为主，其关键在于在时间窗内恢复阻塞区域血流、挽救缺血半暗带。目前被临床证实有效的CIS早期溶栓、取栓治疗是疏通阻塞血管的有效措施。①溶栓治疗包括静脉溶栓、动脉溶栓2种方式，动脉溶栓再通率更高，基层医院受到医疗条件的限制，多选择前者，即使对于有条件能够开展动脉溶栓的医院，往往因为各种风险其实际实施率不高。且2种溶栓方式都需要在严格时间窗(4.5～6 h)内完成，超过时限的溶栓治疗，缺血区域坏死的神经元不能挽救，并伴出血风险的上升。对于通过溶栓治疗的患者，同样存在溶栓治疗无效、失败、再灌注损伤、并发出血、加重病情甚至危及生命等诸多问题。因此在实际医疗过程中，溶栓治疗受到严格适应证、禁忌证、医疗条件的限制，实际溶栓治疗成功的患者不到3%[5，6]。②相较于溶栓治疗，机械取栓作为新发展起来的血管内治疗技术，有治疗时间窗延长(24 h内)、再通率高等优点，近年来受到越来越多的关注，但机械取栓治疗受诸多因素限制，实际能接受并开展取栓治疗的患者数量有限，如：治疗本身对患者身体基础条件要求高，有严格适应证、禁忌证；受团队技术要求、设备要求等限制基层医院难以开展；取栓治疗后存在再狭窄、出血转化、动脉夹层等其他并发症[7，8]。因此对于无法在时间窗内有效开通闭塞血管或再通治疗无效患者，良好侧支循环代偿为治疗的关键。针对这方面的研究也表明，无论接受静脉溶栓还是血管内治疗的AIS患者，以及无法进行血管开通治疗的患者，良好的侧支循环状态是预测血管再通、脑组织再灌注、缩小梗死面积及更好临床预后的一个主要因素[9]。

1.2 脑侧支循环侧支循环存在于大部分器官，是由于急性脑梗死、冠状动脉粥样硬化、外周血管疾病等造成局部缺血损伤，机体内源性的一种保护性旁路血管网[10]。目前临床上依据代偿层次，脑侧支循环普遍采用的3级侧支循环分类方法，一级Willis环与二级眼动脉、软脑膜吻合支为先天形成，三级新生血管[11]。近年来，有关中医药通过多途径促侧支循环的临床研究与实验研究均有不同的收获，应用中医药促脑侧支循环防治脑卒中也受到越来越多的关注。现虽无直接阐述侧支循环的中医理论，但中医络病生脉理论与此息息相关，诸如《黄帝内经》《名医方论》 等均有益气、活血、祛瘀、养阴、温阳、补血、补肾生脉等记载。生脉理论包含了3层含义：①狭窄区域或缺血区域的管腔扩张，代偿血流量增加；②关闭状态血管再通；③新的血管生成。许多相关现代研究也为此提供了理论依据[12]。

2 中医药促进脑侧支循环防治CIS

用中医药方法防治CIS的研究有很多，其中可促脑侧支循环的有中药复方、中成药、单味中药及活性成分、针灸理疗等。

2.1 中药复方

2.1.1 益气活血复方杜雪君等[13]以益气活血中药人参三七组方应用于造模急性心肌梗死大鼠，以血管内皮生长因子(VEGF)表达及微血管密度为检测指标，研究显示人参三七组方可促进VEGF表达，直接作用于血管内皮生长因子受体-2、Ras蛋白、促分裂原活化蛋白激酶蛋白，通过对Ras信号通路影响血管新生促侧支循环形成。明康文等[14]应用补阳还五汤对造模脑缺血/再灌注(I/R)大鼠行对照研究，用药后分时间段检测微血管密度及血小板-内皮细胞黏附分子表达情况，结果显示给药组大鼠可能通过影响血小板-内皮细胞黏附分子阳性表达促造模大鼠血管新生，改善新生血管侧支循环。黄年平等[15]应用自拟益气活血通络方对102例气虚血瘀型ACI患者行对照研究，以治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)、VEGF、经颅多普勒(TCD)、基质金属蛋白酶-9等为观察指标，研究显示治疗组运用益气活血通络方后，可能通过促进VEGF表达、改善责任血管血流等多途径促脑侧支循环，促进缺损神经功能恢复。郑劲松[16]应用补阳还五汤对40例ACI患者行对照研究，以VEGF、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等为观察指标，研究显示治疗组运用补阳还五汤后，可通过促进VEGF、bFGF表达、促进侧支循环，有效改善脑组织功能。

2.1.2 化痰通腑复方陈进玲等[17]应用星蒌承气汤对84例ACI并发全身炎症反应患者行对照研究，以治疗前后中医症状评分、VEGF、血清一氧化氮(NO)、血液流变学相关检查项目为观察指标，结果显示观察组应用星蒌承气汤后，可能通过影响血清VEGF表达促进脑侧支循环，改善血液流变学指标等方面对患者起到更好的治疗效果。俞丽华等[18]将星蒌承气汤等3种不同中药复方对I/R造模大鼠行对照研究，以缺血半暗带细胞间黏附分子、VEGF为观察指标，结果显示星蒌承气汤组在I/R 72 h后VEGF表达最强，3种中药复方均可通过影响血清VEGF表达促进脑侧支循环，抑制细胞间黏附分子改善脑缺血损伤，不同时间点，各方作用强度不同。

2.1.3 益气养阴复方李巧玲[19]应用益气养阴孙氏通络方对80例气阴两虚型ACI患者行对照研究，以治疗前后NIHSS评分、日常生活能力评分、中医症候积分、TCD为观察指标，显示对照组运用孙氏通络方可改善脑侧支循环，对ACI患者有治疗意义。

2.1.4 活血化瘀复方王飞龙等[20]以活血化瘀方桃红四物汤应用于造模脑梗死大鼠，对其行对照研究，以血液流变学相关指标，脑梗死体积，血清内皮素-1、血管生成素(Ang)-1、VEGF等为观察项目，研究显示桃红四物汤组可能通过影响Ang-1、VEGF表达促进脑侧支循环，降低血清内皮素-1含量，达到改善脑功能缺损治疗效果。王彦平等[21]应用血府逐瘀汤对142例气虚血瘀型ACI患者行对照研究，以治疗前后卒中评分量表，促血管新生相关因子Ang-2、VEGF、血清诱导因子1-ɑ、基质金属蛋白酶-9等为观察项目，研究显示血府逐瘀汤可能通过影响血流、影响促血管新生相关因子表达促进脑侧支循环治疗ACI。

2.1.5 解毒活血复方田军彪等[22]以化浊解毒活血通络方应用于造模I/R大鼠，对其行对照研究，以VEGF为检测指标，研究显示给药组VEGF表达明显，并呈剂量相关性，可能以该途径发挥脑保护作用。冯炯等[23]应用解毒活血汤对50例ACI患者行对照研究，以VEGF、微栓子为观察指标，研究显示解毒活血汤能明显促进VEGF表达，改善缺血半暗带侧支循环，促进神经功能恢复。

2.1.6 益肾复方李冬梅等[24]以益气调肾方、尼莫地平等应用于脑梗造模大鼠，对其行对照研究，以VEGF为检测指标，研究显示益气调肾方可能通过促进血管修复与再生，促进脑侧支循环防治脑卒中。

2.2 中成药

2.2.1 脑脉通颗粒武利娟等[25]应用脑脉通颗粒对I/R造模大鼠行对照研究，以脑组织损伤的病理变化、大脑皮质区半暗带微血管ɑ-平滑肌肌动蛋白表达、大脑皮质区半暗带磷脂酰肌醇-3激酶-丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(PI3K/Akt)表达变化为观察项目，结果显示脑脉通颗粒可明显改善I/R造模大鼠的组织损伤，其机制可能是通过提高PI3K/Akt信号效应分子在缺血半暗带区的表达，从而促进血管生成实现保护作用。

2.2.2 通心络胶囊刘深等[26]通过综述临床研究与实验研究均证明通心络胶囊对缺血性脑卒中有治疗意义，可能通过影响VEGF、Ang-1、内皮抑素表达等多途径发挥微血管保护作用，改善神经功能缺损。常丽萍等[27]应用通心络超微粉对局灶性脑缺血造模大鼠行对照研究，以造模大鼠神经行为学、脑梗死面积，微血管密度、直径、血流灌注量，血管新生相关因子血清NO、VEGF、Ang等为观察项目。研究显示通心络可促进血管新生相关因子表达，促进脑侧支循环，这可能是通心络治疗局灶性脑缺血机制之一。

2.2.3 脑心通胶囊杨廷海等[28]应用脑心通胶囊联合尿激酶对160例ACI患者行对照研究，以VEGF、Ang-2为检测指标，研究显示脑心通胶囊联合尿激酶组更好的疗效可能与影响VEGF、Ang-2表达，促进血管新生改善侧支循环有关。

2.3 单药现临床上治疗CIS的常用中药有益气类、行气类、通窍类、补血类、活血类、化瘀类、温阳类等，单药活性成分促进脑侧支循环研究也逐渐受到关注。见表1。

表1 单味中药及活性成分促脑侧支循环

2.4 中医外治法谭敏等[47]对缺血性中风患者行艾灸足三里、悬钟对照研究，以TCD检查以脑血管舒缩反应能力、脑血流自动调节功能、大脑半球侧支循环代偿为观察项目，研究显示艾灸足三里、悬钟可通过改善脑血管功能、促进脑侧支循环对缺血性中风起到治疗及预防作用。周凌云等[48]应用祛瘀生新针法2号方对40例ACI患者行对照研究，针灸足三里、三阴交、血海等穴位，以NIHSS评分、日常生活活动能力、VEGF等为观察项目，研究显示祛瘀生新针法2号方可促血清VEGF表达，促进缺血半暗带血管新生，促进缺损神经功能恢复，提高ACI患者生活质量。

3 结语

在全民防控脑卒中的大背景下，CIS的防治尤为重要，对于CIS患者尽早通过侧支循环恢复缺血半暗带血流对其治疗及预后具有重要意义，中医药能够通过扩张血管、改善血液流变学、影响血管新生相关调节因子(VEGF、bFGF、Ang、PI3K/Akt、NO等)、增加脑血流量、抗血小板聚集等方面促进脑侧支循环对CIS实现防治效果，但部分药物同时存在毒副作用，研究发现部分单味中药及其活性成分也具有双面效应，虽然有相关实验研究，但临床研究证据不足，应用中医药促脑侧支循环防治脑卒中可行进一步研究。