史力军 冯亚兰 马悦 庄维华 鲍晨雨 史乾

(江苏省宜兴眼科医院眼科 宜兴 214200)

病理性近视是世界上最常见的致盲性眼病之一，患病率为1%～2%，其导致的黄斑劈裂、黄斑水肿是主要致盲原因[1-2]。后巩膜加固术通过改善后极部巩膜的生物力学状态，增加脉络膜与视网膜间血液循环，能够有效抑制眼轴延长，从而改善因病理性近视带来的持续性眼轴延长与屈光度增加，减少眼底并发症的发生，临床上已用于控制病理性近视的发展[3-4]。对于合并老年性白内障的病理性近视患者，联合后巩膜加固术，也能在一定程度上提高超声乳化(phacoemulsification，Phaco)术后的视觉质量，减少因眼底病变导致的远期盲与低视力。本研究通过观察后巩膜加固术联合超声乳化手术后眼轴、视力以及眼底并发症的变化，探讨后巩膜加固术对病理性近视合并白内障行Phaco手术的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集在2014年1月～2015年12月就诊于我院眼科的病理性近视合并老年性白内障患者60例(60眼)，男性28例(28眼)、女性 32例(32眼)，平均年龄为(58.63±8.63)岁。随机分为加固组30例(30眼)和对照组30例(30眼)。所有患者均符合纳入及排除标准，单眼发病患者以发病眼纳入研究，双眼发病患者均以右眼纳入研究。

纳入标准[2]：①屈光度数>-10.0 DS；②术前B超显示存在后巩膜葡萄肿；③眼轴>28.0 mm；④经光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)及眼底检查发现存在病理性近视典型眼底改变。

排除标准：①合并严重的玻璃体积血、角膜混浊等严重屈光间质混浊，影响眼底检查及治疗；②合并其他严重的视网膜及视神经疾病，如视网膜脱离、增殖型糖尿病性视网膜病变、视网膜色素变性、视神经萎缩等。③患有肝肾功能不全、严重心脑血管疾病等严重全身疾患者。

1.2 治疗方法 加固组患者在白内障超声乳化(cataract phacoemulsification, CP)术前1个月行后巩膜加固术。对照组在CP术前未进行后巩膜加固术。纳入当日为入组时，将术前组设定为后巩膜加固术后1个月，即白内障手术前。将行白内障手术后设定为术后。在入组时，术前，术后3 d、7 d、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月随访，评估患者视力、眼轴、屈光度、眼底病变等数据并进行统计分析。

1.2.1 后巩膜加固术 后巩膜加固术采用Snyder-Thompson术改良法：分离外直肌、下直肌、下斜肌。用6～8 mm宽的生物组织条带在黄斑区的巩膜上平复拉紧，固定在外直肌颞侧、下直肌鼻侧附着点附近的巩膜上。术后给予左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液局部滴眼。

1.2.2 CP联合人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术 充分散瞳后用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉3～5次。透明角膜颞上方做2.8 mm切口，9：00做辅助切口，注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离，晶状体核phaco，清除皮质，植入软性折叠式IOL。术后给予左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液局部滴眼。2组手术均顺利完成，术中无并发症发生。

1.3 疗效判定指标

1.3.1 视力 对治疗前后最佳矫正视力(best-corrected visual acuity，BCVA)经LogMAR转换后进行比较。方法采用国际标准对数视力表检测 。

1.3.2 眼轴 采用德国zeiss IOL-Master IOL生物测量仪进行眼轴测量。

1.3.3 眼底检查 复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后在裂隙灯下使用120D前置镜进行眼底检查，并使用日本Topocon3D OCT-2000仪进行黄斑区扫描分析。

2 结果

2.1 一般情况 收集患者一般资料，进行统计分析，2组分布符合正态性分布。2组间性别和年龄的构成比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。初诊时2组屈光度数和矫正视力差异均无统计学意义(表1)。

表1 入组时2组一般资料的比较

2.2 2组BCVA比较 在行CP术后2组的BCVA与术前相比，在3 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月时均有明显提高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。其中在术后3～24个月时，加固组BCVA优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 眼轴 加固组在术后3个月时眼轴较对照组短，差异无统计学意义(P>0.05)；但在术后6个月、12个月、18个月、24个月时，加固组眼轴较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

表2 CP术前及术后2组BCVA比较(LogMAR)

表3 CP术后两组眼轴长度比较

2.4 加固组屈光度及眼轴对比 加固组的眼轴在加固术后1个月(即行白内障手术前)及白内障术后3个月与入组时相比均缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，但在24个月时差异无统计学意义(P>0.05)。加固组的屈光度在加固术后1个月及白内障术后3个月、24个月均较入组时减低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。白内障术后屈光度计算为IOL度数+术后验光度数。

表4 加固组在后巩膜加固术后及白内障术后视力、眼轴、屈光度变化

2.5 眼底并发症 随访至24个月时，对照组共出现6例黄斑囊样水肿、1例孔源性视网膜脱离；加固组出现1例黄斑囊样水肿，未出现视网膜脱离，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

病理性近视是以持续性眼轴延长、后极部巩膜不对称性扩张变薄，最终导致后巩膜葡萄肿的一种高致盲性眼病。这一病理过程导致近视屈光度增加，也带来黄斑劈裂、脉络膜新生血管、视网膜萎缩等眼底并发症，从而导致不可逆的视觉功能损害[5]。病理性近视的发病机制尚未明确。研究表明，巩膜胶原代谢异常以及巩膜纤维形态、结构异常导致巩膜硬度减弱是其最主要的病理变化之一[6]，其导致的后巩膜葡萄肿与眼轴延长、近视屈光度增加、眼底黄斑劈裂密切相关。所以，抑制巩膜组织的不断扩张对预防病理性近视导致的并发症尤为重要。后巩膜加固术通过加固条带与巩膜组织的交联作用，减少巩膜组织的延展性，增加生物力学形状，促进局部血液循环[7-8]，可以进一步减缓病理性近视的发展，避免并发症的发生，改善视功能[9]。病理性近视合并白内障的患者，在行CP术后，因术后眼轴增长，屈光度增加，眼底病变进展，远期视力往往较差。如何改善这类患者术后视觉功能，成为目前研究中的重点。

本研究中我们对2组在随访期间的眼轴长度进行分析发现，加固组的眼轴长度在行后巩膜加固术后1个月明显缩短，差异有统计学意义。在之后的随访时间内逐渐延长，与术前相比差异无统计学意义，但最终眼轴长度仍低于入组时。对照组在随访期间眼轴不断延长，2组的眼轴长度在白内障术后6个月时差异，有统计学意义。这表明后巩膜加固术可以有效减缓巩膜组织眼轴的延长。早期手术后会有一过性的眼轴缩短，这可能与术中加固条带的植入压迫眼球组织有关。随着加固条带与巩膜组织的交联吸收，这种压迫力量逐渐消失，眼轴逐渐恢复之前的长度，但对眼轴的进一步延长具有抑制作用，所以加固条带的作用并不是通过压迫组织来得到体现，而是通过组织交联、改变巩膜顺应性体现。这种方式很大程度上减少了以前术式和材料导致的眼球缺血等并发症的发生可能性。唐文建等[10]的研究也证实了这一点，他们发现后巩膜加固手术后白内障术前眼轴为(30.10±0.98) mm，术后12个月眼轴为(30.15±1.64) mm，差异无统计学意义(P>0.05)。这些研究结果均提示，通过后巩膜加固术将置于眼球后极部的生物性材料与眼球壁融合，遏止了后极部巩膜的进一步扩张、变薄趋势，增加了病理性近视后巩膜对高眼压的耐受性。

本研究还发现，加固组在术后3个月时视力提高大于对照组，证明后巩膜加固术对视力的提高，并不是通过改变屈光度，而是通过减缓眼底并发症，改善眼底供血来实现的。目前有许多研究也都证实后巩膜加固术可以改善病理性近视患者BCVA，认为术后BCVA提高与术后巩膜新生血管形成，加强血液循环，改善巩膜、脉络膜及视网膜的营养有关[3,11-13]。在本研究中，加固组在术前、术后屈光度虽较入组时有所降低，但差异无统计学意义。这进一步表明，后巩膜加固术的作用主要通过抑制眼轴延长，而不是通过改变屈光度来体现。屈光度的改变往往没有眼轴的改变明显。

本研究中，加固组仅有1例出现黄斑囊样水肿，而无视网膜脱离出现。这证明后巩膜加固术可以有效改善病理性近视并发症的产生，减少因严重眼底病变导致的盲。但是本研究中2组并发症的病例数均较少，需进一步做大样本的临床研究证实。

病理性近视是永久性致盲眼病之一。由于高度近视患者解剖结构的特殊性，前房较正常为深，睫状肌可有萎缩，巩膜的变薄程度远远超出了因延伸而造成的改变，这些都增加了白内障手术的难度。后巩膜加固术加固了向后延伸的呈葡萄肿的巩膜，改善了巩膜组织顺应性。通过本次研究，我们发现后巩膜加固术后行CP的患者，术后矫正视力较好，视网膜后极部的并发症减少，远期视功能优于单纯行白内障手术的患者。因此，对于病理性近视合并老年性白内障的患者，先行后巩膜加固术，术后1个月CP联合IOL植入，是值得推荐的一种措施。