齐智伟 张淑君 路鸿略 张洁

(承德医学院附属医院耳鼻喉科 承德 067000)

自1968年Delahunty等[1]提出咽喉反流(laryngopharyngal reflux，LPR)概念以来，其作为耳鼻喉疾病的可能病因被普遍关注。近10%的耳鼻咽喉科门诊患者与LPR有关[2]。反流物对喉、口、气道、鼻腔均可带来严重刺激，从而造成喉、气管、咽、鼻窦等部位的损伤，引起声嘶、咽异物感、咳嗽、呼吸困难、耳鸣、慢性鼻窦炎等，严重影响了患者正常的工作及生活[3-5]。嗅觉作为人类的基本感觉之一，与人们的生活息息相关。正常的嗅觉依赖于复杂的生理过程，从嗅上皮(上鼻甲上部和鼻中隔上部黏膜内)、嗅神经、嗅球、嗅束到皮质中枢[6]，对嗅觉通路有任何干扰都可能导致嗅觉障碍[7]。已有研究[4-5，8]证明，LPR会影响鼻腔生理，但是LPR对嗅觉功能的影响尚不清楚。本研究旨在了解LPR对嗅觉功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院 2017年1月～2018年5月门诊确诊的LPR患者50例作为LPR组，选取年龄、性别构成比相匹配的无吸烟、饮酒史健康志愿者50例作为对照组。所有入选者均行嗅觉功能测试、反流症状指数(reflux symptom index, RSI)量表和反流体征评分(reflux finding score, RFS)量表评分、鼻内镜检查及Lund-Kennedy评分[9]。对比2组的嗅觉功能及Lund-Kennedy评分，并分析LPR患者RSI、RFS量表评分、鼻内镜下Lund-Kennedy评分与嗅觉功能的相关性。本研究通过我院伦理委员会通过，所有患者均知情同意，自愿参与研究，并签署知情同意书。

1.2 LPR诊断标准 ①患者完成RSI量表[9](共9项症状，包括声嘶、清嗓 、吞咽困难、痰多或涕后流、呼吸困难或窒息发作、饭后或躺下时咳嗽、咽异物感、慢性咳嗽、反酸、胃灼热。每种症状从无到最严重为 0～5 分 ，最高45 分)和RFS量表[10](喉镜检查：包括假声带沟、喉室消失、喉水肿、红斑或充血、肉芽肿、后连合增生、声带水肿、喉黏膜增厚共8项体征，每项0～4 分 ，最高26分)，从中筛选出RSI>13分和RFS>7 分的患者。②经LPRD诊断“金标准”[11-12]双探针24 h食管动态pH值监测确诊。

1.3 排除标准 ①年龄<18岁或>60岁；②近1个月服用过胃动力、抗酸药或其他治疗LPR的药物；③影响嗅觉的局部及全身疾病：呼吸道或肺部感染、鼻甲肥大、鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻外科手术后、肿瘤、内分泌紊乱、糖尿病、甲状腺功能减退、影响嗅觉的神经疾病等；④妊娠或哺乳期妇女；⑤不能配合治疗或精神异常的患者；⑥吸烟、饮酒患者。

1.4 嗅功能测试方法 应用Sniffin’ Sticks试验测试患者嗅功能。测试分为3部分：①气味阈值测试(odor threshold )，由48支笔形测试棒(德国Burghart公司)组成 ，每3支为 1组(2支空白对照， 1支正丁醇溶液)，共 16 组。最高分为16分(最低浓度也能辨别)，最低分为0分 (最高浓度也不能辨别)。②气味辨别测试(odor discrimination)，由48 支笔形测试棒组成，每 3 支为 1 组(2 支含相同的嗅素溶液，1 支含其他嗅素)，共16组。最高分为16分(所有组均能辨别)。③气味识别测试(odor identification)，由16支笔形测试棒组成，提供给受试者的是一个有气味的笔，要其从4个选项中挑出正确的气味。最高分为16分(全部选择正确)。气味阈值(T)、气味辨别(D)和气味识别(I)3项测试的得分相加即为TDI总分。

1.5 鼻内镜检查及Lund-Kennedy评分 2组患者由同一名高年资主治医师进行鼻内镜检查及Lund-Kennedy评分。Lund-Kennedy评分包括5项内容：息肉、黏膜水肿、分泌物、瘢痕、结痂，每种从无到最严重为0～2分。其中息肉、瘢痕为排除条件，故只进行其他3项评分，单侧0～6分，总分0～12分。对有脓性分泌物者做进一步检查及病史询问，符合排除标准者不纳入研究。

2 结果

2.1 2组受试者嗅功能比较 Sniffin’ Sticks试验3项测试中，LPR组的气味阈值得分、气味辨别得分、气味识别得分和嗅觉总分均低于健康对照组(P值均<0.05，表1)。

表1 2组受试者嗅功能比较 (分)

2.2 LPR患者RSI量表中症状评分与嗅觉评分相关性分析 痰多或涕后流评分与Sniffin’ Sticks试验中的气味阈值、气味识别、TDI 值呈负相关(r=-0.511，P<0.05;r=-0.315，P<0.05;r=-0.652，P<0.05)；反酸、胃灼热评分与气味阈值、气味辨别、TDI 值呈负相关(r=-0.642，P<0.05;r=-0.284，P<0.05;r=-0.575，P<0.05)。详见表2。

2.3 LPR患者RFS量表中体征评分与嗅觉评分相关性分析 喉水肿评分与Sniffin’ Sticks试验中的TDI值呈负相关(r=-0.582，P<0.05)；喉黏膜增厚评分与气味阈值、TDI 值呈负相关(r=-0.317，P<0.05;r=-0.341，P<0.05)。详见表2。

表2 LPR患者RSI、RFS量表中症状、体征评分与嗅觉评分相关性

2.4 鼻内镜评分与嗅觉评分相关性分析 LPR组鼻内镜Lund-Kennedy 评分为(3.01±1.25)分，对照组为(1.14±0.21)分，2组差异有统计学意义(t=2.717，P<0.05)。鼻内镜下Lund-Kennedy 评分与嗅觉评分TDI 值呈负相关(r=-0.415，P<0.05)。

3 讨论

随着社会的发展，生活方式和饮食结构随之改变。近年来咽喉反流性疾病的发病率逐渐增加。咽喉反流性疾病是胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，损伤喉、口、气道、鼻腔等所致。LPR可引起鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等鼻部病变[4-5，8]，其对嗅觉的影响却鲜有研究。嗅觉在日常生活中有重要作用，不仅可以感受气味、调节情感，更可以警示我们躲避危险，如火灾、煤气泄漏等。Sniffin’ Sticks试验在嗅觉测试中有良好的可靠性和可重复性，在国内外广泛应用，是一种检测嗅觉功能的良好方法[13-14]。本研究通过Sniffin’Sticks试验测量LPR患者的嗅觉功能，探讨LPR对嗅觉的影响。此外，患者年龄、性别、吸烟史等因素也会影响嗅觉功能[15]，为了减少上述因素对检查结果的影响，我们选择了年龄、性别构成比相同、无吸烟及饮酒史的正常人群作为对照。

本研究发现，LPR患者气味阈值得分、气味辨别得分、气味识别得分和嗅觉总分均低于健康对照组(P值均<0.05)，说明LPR可损害患者的嗅觉功能。并且RSI量表中痰多或涕后流评分与Sniffin’ Sticks试验中的气味阈值、气味识别、TDI 值呈负相关(P值均<0.05)，反酸、胃灼热评分与气味阈值、气味辨别、TDI 值呈负相关(P值均<0.05)；RFS量表中喉水肿评分与Sniffin’ Sticks试验中的TDI 值呈负相关(P<0.05)，喉黏膜增厚评分与气味阈值、TDI 值呈负相关(P值均<0.05)。根据本研究结果，我们推测LPR导致嗅觉功能下降的可能机制为：①阻塞作用。鼻内镜Lund-Kennedy 评分与嗅觉评分TDI 值呈负相关提示LPR导致的分泌物增多、鼻塞、黏膜增厚等情况使气味分子对嗅上皮的作用减弱。②炎性反应引起嗅觉感知功能障碍。LPR可导致局部炎症。有文献[16-18]报道炎性细胞如淋巴细胞、促炎性细胞、活化的巨噬细胞释放炎性递质，影响嗅上皮微环境及信号转导；另外，炎性递质对嗅觉感受神经元有毒性作用。

本研究中LPR患者在随访过程中，应用药物治疗后，部分患者嗅觉功能减退有所好转，但仍有部分患者嗅觉功能无改善。考虑与病程、局部炎症反应、患者主观感觉有关。

综上所述，LPR可导致患者嗅觉功能降低，在气味阈值、气味辨别、气味识别上均低于同龄正常人群。但本研究样本量有限，并对嗅觉功能缺乏客观检查，在以后的研究中将加大样本量、增加客观测试。经治疗后LPR患者嗅觉转归情况有待进一步研究。