李莹 武振红 沈亮 吴琛 董亮 张华春 平立 王奕 沈天白 陆巍 陈昕琳 张玮

关键词 发热门诊;标准化管理;中医药防控

中图分类号  R24    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）14-100-03

发热门诊是医院为发热病人和不明原因肺炎病人设置的专门就诊场所，随着2019年末开始的新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情发展，各级各地区发热门诊病人量明显增加，如何在有限的医疗资源情况下，高效高质量的完成发热病人筛选和救治工作，是各医疗机构面临的严峻挑战。健全完善发热门诊日常防控工作，标准化管理，将有助于防止交叉感染、规范工作制度流程;同时配合中医药防控措施将进一步提高临床疗效、保护高危人群[1]。以本次疫情为实例进行实施和考评，结果将有助于健全完善发热门诊的工作体系，提高发热门诊对感染性疾病的防控能力，并为其他医疗机构发热门诊防控工作提供借鉴。

1 标准化管理方法

1.1 组建发热门诊管理小组

由医疗院长、医务处长、感染科主任、护理部主任、医院感染管理科主任、感染科护士长和管理员组成发热门诊管理群微信群，实时发布、更新相关政策、法规和相关制度。

1.2制定工作制度和流程

1.2.1 标准化制度

包括发热门诊人员工作职责;发热门诊交接班制度;发热门诊会诊制度;发热门诊危重患者多学科会诊制度;医务人员进入工作区域自身观察制度;发热门诊传染病报告制度;发热门诊培训制度;发热门诊持续改进制度;发热门诊患者随访制度，发热门诊应急预案、消毒隔离制度、病人管理制度等。

1.2.2 标准化流程

发热门诊患者预检流程;发热门诊患者就诊流程;发热门诊工作人员防护服穿戴流程;新型冠状病毒核酸采样流程;发热门诊患者转运流程;发热门诊患者收治隔离病房流程;发热门诊患者随访制度及流程。

1.3信息电子化管理模式的建立

微信小软件制作，内容包括：

1.3.1 患者信息管理

包括姓名、性别、年龄、职业、流行病区接触史、野生动物接触史、过敏史、发热情况、主要症状、来院前的诊疗情况、中医四诊情况、治疗过程、个人防护、随访等。

1.3.2 医务人员信息管理

包括姓名、性别、年龄、岗位、职称、工作制度和流程学习情况、体温、是否有呼吸道症状、个人防护、工作时间、回家后情况等。

1.3.3 管理人员微信工作群

由微信群管理员每周整理群内重要文件或文字信息，形成电子文档归档管理，按需打印成纸质版。

1.3.4 感染科公众号

定期推送健康知识和就诊信息，及时更新突发感染性疾病相关公共信息。

1.4 标准化管理要点

1.4.1 保证时效、优化管理

根据国家政策法规和疫情发展变化，及时更新、补充相关工作制度，在医院相关职能部门和专科主要负责人的管理工作微信群内充分讨论，结合医院实际工作，形成最终版本，实时优化更新，最终由医院相关职能部门发布实施。根据国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室有关“新型冠状病毒肺炎诊疗方案”的各版试行方案，第一时间向发热门诊工作人员推送，并由专家组专家进行相关解读和指导。如从第一版至第七版，不同版面对于“疑似病例”判定内容的更新变化，发热门诊一线医护人员第一时间获取信息，保证医疗质量和医疗安全。

1.4.2 动态更新、流程合理

建立龙华医院新型冠状病毒防控方案，根据不同版本诊疗方案变化和对疾病认识的深入，不断优化医院发热门诊的预检流程、就诊流程、防护服穿戴流程等，如在个人防护方面，针对新型冠状病毒肺炎防控要求，先后更新穿脱防护服流程3次，以最大限度保护医务人员健康。在常规发热病人转隔离病房流程基础上，考虑到不同患者个体情况差异，优化流程，确保患者安全快捷转运的同时，减控可能传播的风险。同时为进一步避免交叉感染、门诊实施区域化管理，患者候诊和诊室的区域划分（根据患者预检信息，护士按是否有流行病学史分区域引导候诊）;患者输液区划分（根据患者病史信息，护士安排患者按是否有流行病学史分区域进行输液等治疗）。

1.4.3 加强感控、保障安全

根据临床需求，及时补充龙华医院新型冠状病毒肺炎疑似患者危重症应急救治预案，规范院内救治方案，保证医疗质量、降低院感风险、保障医疗安全。优化更新了新冠肺炎确诊或疑似患者病房终末消毒流程，包括防护用品、消毒灵喷洒时机、中医药空气消毒方法等多方面，防止交叉感染。

1.4.4 可靠采样、杜绝风险

新型冠状病毒核酸标本采样对疾病诊断具有重要意义，同时也是一项高风险的技术操作，所以该流程从采样内容、采样部位、采样人员防护用品到样品送检多个环节均严格控制，进行先后4次的优化更新，实现采样准确，并给予采样人员最佳防护措施。

1.4.5 完善随访、防控到位

结合收治新冠肺炎疑似患者具体病情，不断优化新冠肺炎疑似患者出院标准和随访制度，制定标准化随访流程。如出院后患者随访方面，建议患者继续进行14天隔离管理和健康状况监测，并实时监管。完善随访制度：普通发热患者3天内每天由专职人员进行电话随访，内容包括患者体温、呼吸道症状等;有流行病学史或影像学有肺炎表现的发热患者3天内每天有副高级职称的专职人员进行电话随访，内容包括体温、呼吸道症状、消化道症状、周围人群健康情况等。如出现发热或相关症状加重等异常表现，建議患者及时复诊，以确保不误诊、不漏诊，保证医疗安全。

1.4.6 科普宣教、服务于民

通过公众号定期更新健康咨询，发热门诊人员参与编纂的《新冠肺炎中医防治读本》[2]由上海科学普及出版社出版，可全书电子版网上免费阅读。并在各大网络开展科普宣传。

2 中医药防控技术

2.1 中医药诊疗方案的建立

新冠肺炎疑似或确诊病例在给予单间隔离、基础诊疗的基础上，第一时间给予中医药干预，针对常见的风热犯肺证患者给予炙麻黄、杏仁、石膏等制成的麻杏清肺汤代煎剂口服，现已成功申请为新药“麻杏清肺颗粒”（沪药制备字：Z20200008000），以清肺泄热、凉血解毒。

2.2 中医药防控方案的建立

对于新冠肺炎的密接者，给予常规饮食、起居，隔离的同时，给予中药预防方+中药香囊+中药熏香[2]，以避邪祛瘟，观察随访14天。

2.3 中医药环境消毒的实施

在常规工作区消毒的基础上采用艾条熏香以避邪祛瘟，艾条1根/15平方米，上午7点和下午4点各燃一次。

3 实施结果

3.1 电子信息管理

每日进行信息考察，每周由信息管理员进行系统调试和信息抽取。抽查结果显示信息录入率100%。

3.2 医务人员消毒隔离执行率

从电子信息监测前90%，提升到监测后的100%。

3.3 院内交叉感染发生率统计

2020年1月15日—3月10日期间发热门诊的院内感染发生率为0%。

4 讨论

4.1 管理标准化以及动态优化的的重要性

标准化管理对于应对一些已知和未知的感染病暴发流行具有重要的意义。2003年在全球SARS突发，29个国家和地区共8422例患者感染，死亡916例。2005—2016年，世界卫生组织（WHO）发布年度疾病爆发新闻1389条主要疾病为流感、中东呼吸综合征冠状病毒、黄热病、霍乱、埃博拉病毒、脊髓灰质炎、脑膜炎球菌病、寨卡病毒、埃博拉出血热、马尔堡出血热、新型冠状病毒、裂谷热、登革出血热等[3]。我国从2003年SARS以来，为有效防控呼吸道传染病，最大限度地保护非发热就诊患者，提高发热患者救治能力，全国范围内不同等级医疗机构相继成立了发热门诊。针对“新冠肺炎”疫情的特点，在前期发热门诊常规制度的基础上，补充完善了一系列即时、精准的管理制度和操作流程。包括健全发热门诊患者、医务人员、管理人员等的全程监控制度;完善人员培训、消毒隔离等系列制度和流程，避免交叉感染，提高感染性疾病爆发的有效应对策略。特别是建立龙华医院新型冠状病毒防控方案，根据诊疗方案变化和对疾病认识的加深，实施更新了发热门诊的预检流程、就诊流程、防护服穿戴流程等，加强医务工作者的个人防护，最大限度保护医务人员健康，实现了医务人员零感染。根据疾病特点，优化更新随访制度，如对有流行病学史或影像学有肺炎表现的发热患者3天内每天有副高级职称的专职人员进行电话随访，内容包括体温、呼吸道症状、消化道症状、周围人群健康情况等，发现发热或相关症状加重等异常表现，建议患者及时复诊，确保医疗安全，防止漏诊。

4.2 中医药的介入为发热性疾病的防控提供更优化的方案

流行性呼吸道传染性疾病中医多归为疫病，属于外感病，《素问遗篇·刺法论篇》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，提示在某种疫病流行期间，必须有针对性地设置与之相对应的预防和诊疗措施。 《温疫论》中言：“邪自口鼻而入”，提示疫病可通过空气传播，与目前临床常见流行性呼吸道传染病的传播途径相似，也与相关疾病的预防、隔离、消毒等要求相符合。2003年SARS流行以后，人们又重新认识中医药应对感染病的意义和价值，认为中医药防治感染病具有理论优势、经验优势和药物优势[4]。

对于新型冠状病毒肺炎目前从病原学角度讲，中西医都缺乏特效治疗方法，在病原的起源、病毒的变异、人类传播持续的时间、特效治疗方法和药物、发病后疾病演变的规律等方面都还需要不断探索和研究。张伯礼院士在回答《经济参考报》记者提问时曾举例说：湖北省中西医结合医院首批52例新型冠状病毒肺炎患者（普通型40例，重症10例，危重症2例），分为中西医结合治疗组34例，单纯西药治疗组18例，数据分析显示：中西医结合组与西药组相比，临床症状消失时间减少了2天，体温复常时间缩短了1.74天，平均住院天数减少了2.21天;中西医结合组2例患者从普通型转为重症，单纯西药组6例转为重症;临床治愈率中西医结合组较西药组高30%。结果显示了中医药在治疗疾病和防止疾病进展方面具有重要作用，我们在发热门诊对发热患者的诊治中也深感中医中药的治疗优势。

同时，未病先防、既病防变是中医“治未病”的重要学术思想。中医学认为外感病邪与人体正气的消长关系直接影响发病与否，如《灵枢·百病始生》指出“两虚相得，乃客其形”，即提示外邪侵袭和人体正虚两方面因素具备才会发病。基于此，“治未病”的学术思想给临床预防疾病提供了两个方向：一方面要“避其毒气”，防止外邪侵袭;另一方面要“扶助正气”，也可以认为是协和气机，达到阴平阳秘的健康状态。 同时，中医学在疫病的治疗中还提出了“截断扭转”的方法，即防止疾病进展加重的“即病防传”方法，这些主要的治疗原则和方法都显示了中医“治未病”思想在疾病防治中的重要价值，并在我们的发热门诊积极实践，给患者带来了更多的获益，为中医中药防控感染性疾病作出我们应有的努力。

总之，发热门诊的标准化、动态优化管理，是感染性疾病防控的保障，中医药在感染性疾病防控中起到应有的作用。值得推广，并具有深远的现实意义。

5 参考文献

[1]    新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）[J/OL].天津中医药：1-5[2020-03-12].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/12.1349.R.20200304.1638.006.html.

[2]     新冠肺炎中医防治读本.[M]上海：上海科学普及出版社，2020.2

[3]    WHO.Disease outbreaks by year[EB/OL].[2017-04-12].http：//www.who. int/entity /csr/don/archive /year/zh/index.html/.

[4]     張俊华，张伯礼.感染性疾病的挑战与中医药替代研究[J].中国中药杂志，2017，42（8）：1415-1417.

[2020-08-14收稿]