左心房重构对房颤进展的影响

2020-09-26张艳

影像研究与医学应用 2020年18期

张艳

（四川大学华西第四医院放射科四川成都 610041）

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。阵发性房颤指房颤在发作7天内可自行或在干预下转复；持续性房颤指房颤持续7天以上，一般不能自行转复[1]。持续性房颤多由阵发性房颤发展而来。持续性房颤转复窦性心律的难度更大，易复发，更易发生心力衰竭和脑卒中等危险，成为临床的棘手问题。既往有关房颤进展影响因素的研究很少。有学者认为左心房重构是促进房颤发生和维持的重要因素[2]。本文研究持续性房颤患者和阵发性房颤患者左心房形态及功能的差异，为临床上监测及控制房颤进展提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集华西医院2016年1月至2018年7月间拟行射频消融术的房颤患者43例（男：25例，女：18例，年龄36～87岁）。包括持续性房颤15例和阵发性房颤28例。排除先心病、风湿性心脏病、纵膈肿瘤、甲亢或甲减等疾病及心脏手术史。

1.2 扫描方法与数据测量

采用西门子128层MSCT机，运用回顾性心电门控技术进行心脏扫描。采用双筒高压注射器以4～5ml/s的速度经肘静脉注入50～75ml（1.0mL/kg）对比剂碘普罗胺（优维显370mgI/ml）和30ml生理盐水。在主动脉根部层面设定感兴趣区监测CT值，当感兴趣区内CT值达到100HU时，延迟5s自动触发扫描。扫描范围自主动脉弓部至心脏膈面，单次呼气末屏气扫描。

R-R间期内重建10个期相（5%～95%，间隔10%），重建层厚0.75mm，间隔0.4mm。应用西门子心功能分析软件，以主动勾画联合手动微调的方式勾画出左心房内膜轮廓，然后软件分析获得各个期相的左心房容积。记录左心房最大容积、左心房最小容积，计算左心房最小容积指数（left atrial minimum volume index，LAVImin）=左心房最小容积/标准化体表面积，左心房最大容积指数（left atrial maximum volume index，LAVImax）=左心房最大容积/标准化体表面积。人体标准化体表面积（BSA）=0.0061×身高（m）+0.0124×体重（kg）-0.0099[3]。计算左心房射血分数（left atrial ejection fraction，LAEF）。

1.3 统计学处理

采用SPSS21.0软件进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；用Pearson相关分析进行相关性检验；用logistic回归分析计算独立预测因素。

2 结果

与阵发性房颤组相比，持续性房颤组LAVImin较大，LAEF较小，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的LAVImax无统计学差异（表1）。房颤患者的LAEF与LAVImin呈负相关（r=-0.868，P＜0.05）。经Logistic回归分析，LAVImin是房颤进展的独立预测因素（P=0.003，OR=1.082，95%可信区间：1.028～1.139）。

表1 持续性房颤组与阵发性房颤组左心房大小及射血分数比较

3 讨论

房颤是指正常规律有序的电活动被快速无序的颤动波取代，继而引起心房无效收缩，泵血功能下降的心律失常。房颤在我国的发病率为0.77%，且发病率随年龄增长而增加，且我国持续性房颤患者较多，估计国内阵发性房颤和持续性或永久性房颤的比例为1:2[4]。房颤是一种致死、致残率较高的疾病，房颤可导致脑卒中的风险增加5倍[5]。同时也会使心功能不全、心力衰竭的风险上升。

既往研究已证实与正常人比较，房颤患者左心房容积增大[6]，而且消融术后房颤患者左心房容积会缩小[7]，说明房颤的发生、发展和转归与左心房重构关系密切。左心房重构是房颤异常电活动导致的左心房解剖结构的适应性变化，在微观上表现为左心房间质纤维化和心肌细胞退变、线粒体增大、肌浆网断裂、染色质离散等心肌细胞去分化改变，宏观上表现为左心房增大。左心房结构是其电活动的基质，左心房重构程度增加反过来又可加重电活动的紊乱，形成恶性循环[8]，导致房颤发作频率和时间增加，难以转复。本研究结果显示，与阵发性房颤患者相比，持续性房颤患者LAVImin明显增大，说明房颤的进展与左心房重构加重有关。赵勇[9]通过超声研究房颤患者左心房重构发现持续性房颤患者左心房容积指数较阵发性房颤患者增大，与本文结果一致。有学者报道左心房容积增加是房颤由阵发性进展为持续性的独立预测指标[10]。本研究显示LAVImin是阵发性房颤进展为持续性房颤的独立预测因素，进一步证实了左心房重构与房颤进展的密切联系，与既往报道观点相符。通过MSCT评估左心房大小，可以了解房颤的进展情况，为临床治疗提供有用信息，如及时进行抗重构治疗[11]。

MSCT对左心房重构的评估对预测房颤并发症有一定意义。本研究结果显示，与阵发性房颤组相比，持续性房颤组LAEF下降，且房颤患者LAEF与LAVImin呈负相关。可见随着房颤的进展，左心房收缩功能下降，并且与左心房重构加重有关。左心房重构影响了心壁顺应性，导致左心房收缩功能受损、排空能力下降，继而影响左心室充盈，易发生心力衰竭；此外左心房血流动力学改变和基质重构，导致心内血流淤滞，易继发左心耳或左心房血栓，血栓脱落则引起栓塞性脑卒中，威胁患者生命安全[12]。Doukky[13]在一项纳入215例房颤患者的前瞻性研究中，发现左心房容积指数增高和左心室射血分数减低是左心耳血栓形成的独立预测因素。多项研究证实左心房增大是房颤患者发生脑卒中的独立预测因子[14-15]。

左心房重构程度的评价指标包括左心房直径和左心房容积。本研究过程中发现由于左心房不是对称的三维结构，且不同患者肺静脉和左心耳开口的大小、方位有差异，在测量左心房直径时难以选择合适测量平面和位置，测量准确度和重复性欠佳，因此左心房直径难以准确评估左心房的真实大小。左心房容积能反映左心房大小的整体变化，但存在个体差异。左心房大小与人体的体型大小有关，为了校正这种影响，将左心房容积通过标准化体表面积校正后得到左心房容积指数，可缩小性别、身高、体重因素造成的个体差异，增加数据可比性。而且左心房容积指数是与心血管事件密切相关的指标。最新美国美国超声心动图协会建议用左心房容积指数来评估左心房的大小[16]。MSCT和超声对左心房容积和功能测量指标之间差异无统计学意义[17]。且MSCT是房颤消融术前常规检查，可准确评价左心房、左心耳、肺静脉开口的形态，提供精确而详细的解剖信息，这是超声所不能实现的。本研究通过MSCT评价房颤患者左心房大小及功能，结果显示持续性房颤组的LAVImin较阵发性房颤组大，而两组患者的LAVImax无统计学差异，说明LAVImin更能反应左心房重构的程度。