辛 艳，尹 阳，杨 锐，赵 山，吴登友，杨志远

（乐山市人民医院放射影像科 四川 乐山 614000）

肺炎型肺癌是肺癌形态学上一类特殊类型，病变呈叶、段分布，酷似肺炎，常引起误诊和医疗纠纷。现将我院经病理证实26例肺炎型肺癌的临床及影像学资料进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年5月—2017年2月26例确诊为肺炎型肺癌的临床及影像资料进行回顾性分析，其中男性12例，女性14例，年龄32～87岁，平均年龄（52.7±11.3）岁。临床主要表现为咳嗽16例，咯血11例，痰中带血丝3例，咯大量白色泡沫痰2例，5例有不同程度低热。从出现症状到确诊平均时间3～6个月。

1.2 方法

扫描仪为飞利浦MX 8000或飞利浦Brilliance 64螺旋CT。吸气末扫描，范围由下界膈面至上界胸腔入口平面。设定参数为120kV，毫安自动调制技术（120～315mAs），准直为0.625～1.0mm，螺距0.8～1.0。4例平扫，22例行平扫后增强检查，增强采用非离子型碘对比剂（碘海醇300mgI/ml）100ml增强，注射流率3～5ml/s，注入对比剂后20～25s后开始扫描。轴位重建层厚1.0mm，层间距0.5mm发送至工作站。

2 结果

2.1 治疗经过

初诊一般细菌感染13例，结核6例，肺泡蛋白沉积症1例，6例怀疑肺癌。常规病因治疗无效、随访后病灶不消失或增大，复诊遵循病人意愿，通过支气管显微镜活检确诊15例，穿刺活检证实10例，胸腔镜手术后送病检1例。

2.2 影像特点

两叶及以上分布17例，其中15例呈叶、段分布，表现为结节和实变影，形似支气管肺炎（图1a～b），2例为弥漫分布，1例为磨玻璃密度（图2a～b），伴有小叶间隔增厚，1例呈粟粒样结节（图3a～b）。两叶以下分布9例，其中叶段性分布5例，亚段分布4例，磨玻璃密度4例（图4），混合性磨玻璃密度3例，斑片影2例。26例中出现纵隔及肺门淋巴结肿大6例，支气管充气征7例（图1a、1b），血管造影征5例，胸腔少量积液2例（图2）。

2.3 病理结果

腺癌21例，腺鳞癌3例，鳞癌2例。

图1a 患者男，38岁，双肺斑片影，左肺上叶实变，其内可见支气管气象，初诊结核。图1b 6个月后复查，肺内病变进展，结节融合，实变范围进一步增大。经皮肺穿刺活检证实腺癌。图2a 患者男，37岁，双肺磨玻璃密度影、斑片影及结节，胸腔少量积液，初诊肺泡蛋白沉积症。 图2b 2个月后复查，肺内病变增多，病人临床症状加重。经皮肺穿刺活检证实腺癌。图3a～b 患者男，50岁，双肺弥漫分布粟粒样结节，小叶间隔增厚，纵隔淋巴结肿大。支气管镜活检证实鳞癌。图4患者男，29岁，体检发现左肺上叶前段磨玻璃结节。手术证实鳞屑式生长腺癌。

3 讨论

肺炎型肺癌是肺癌形态学上一种少见的表现形式，呈结节、斑片、大片或条状影，分布以亚段、段和叶段为主，很少伴有支气管阻塞及肺不张，易与肺炎混淆[1,2]。病理类型多为腺癌，部分为鳞癌和小细胞癌，本组病例腺癌23例（81%），腺鳞癌3例（12%），鳞癌2例（7%），与文献报道相近[3,4]。朱晓华通过密度、形态及分布的不同将肺炎性肺癌分为：局灶性磨玻璃肺癌、局限性斑片状浸润性肺癌及弥漫性浸润性肺癌[5]。肺炎型肺癌MSCT表现的多样性与肿瘤生长方式有关[6]。肿瘤堆积性生长时，癌组织沿着肺泡壁生长并填充肺泡腔，形成斑片样实变，后经孔氏孔向周围蔓延，可形成癌性肺泡性小结节，伴有间质浸润时，小叶间隔呈结节样或光滑增厚（癌性淋巴管炎），形似大叶性或支气管肺炎。本组弥漫性浸润性肺癌17例（65%）。局限性磨玻璃肺癌呈鳞屑式生长，癌组织沿着末梢支气管、肺泡管、肺泡囊壁发展，并不填充肺泡腔，相应腔壁增厚，同时伴有少数堆积式生长形成癌巢，影像表现为局限性磨玻璃影或混合性磨玻璃影[7]。当鳞屑式生长位于末梢支气管时，可形成“活瓣”效应，引起远端密度不均匀的斑片影中出现小囊状透亮影[8,9]。本组局限性磨玻璃肺癌7例（27%），未见局灶性透亮影。当肺癌位于肺段或肺亚段支气管，尚未形成梗阻或梗阻较轻时，CT表现斑片影，其内可见到支气管扭曲呈“残根状”[10]。本组2例斑片状肺癌（8%），1例见到扭曲扩张支气管影。有时肿瘤呈少许堆积性生长，但伴严重的肺间质浸润时，影像表现为弥漫分布粟粒样结节及广泛的小叶间隔增厚，本组1例（4%）。肺炎型肺癌纵隔肺门淋巴结增大及胸水并不常见，本组肺门纵隔淋巴结增大6例（23%），胸水2例（8%），笔者推测跟样本量小或者因多排螺旋CT的普及和推广，病变发现较早有关。

鉴别诊断：①局限性磨玻璃炎症：病人临床症状轻微，血象及C反应蛋白不高，或病人感染后，肺内炎症处于吸收期，根据病灶大小及密度，建议3～6月或6～12月随访复查，随访间隔时间要根据患者意愿确定。磨玻璃炎症或肺癌不主张PET检查，敏感性及特异性不高[11]；②局限性斑片状炎症：病人往往有发热、咳嗽及咳痰，根据病史鉴别不难，必要时可行PET检查或经皮肺活检；③大叶性或支气管肺炎：病人临床症状重，各种生化指标异常，鉴别不难。但对抗炎无效，用肺炎不能解释，出现血性胸水，血和胸水中CEA升高，合并纵隔肺门淋巴结肿大，需及时查痰、胸水及支气管肺泡灌洗，必要时PET检查、支气管显微镜及经皮穿刺活检明确诊断[12]。

综上所述：肺炎型肺癌影像表现无特异性，加之临床认识不足，极易与肺炎混淆。对于40岁以上，有长期吸烟史，有高危因素，用肺炎不能解释其临床症状，或者病因治疗无效的病人，尽早选择有创检查，获得病理学依据。