孙振虎,胡方云（通讯作者）,周建国

（南京中医药大学连云港附属医院放射科 江苏 连云港 222004）

脑白质疏松（LA）又称为脑白质高信号（WMH），随着磁共振成像技术在神经系统疾病诊断方面的广泛应用，LA的检出率明显增加，其作为脑小血管病的影像学特征，于T2及T2 FLAIR序列显示为脑室旁白质区或半卵圆中心点状或片状高信号。LA的病理学改变为脑白质区发生局限性或弥漫性的脱髓鞘，并伴有胶质细胞的增生，导致相关区域的轴索损伤引发神经功能障碍[1]。临床上多将其当作静息性病变而容易忽视，作为认知功能障碍的一个诱因，LA与认知功能障碍程度呈线性相关[2]。并且其严重程度与缺血性卒中患者的预后亦密切相关[3]。对于脑血流动力学改变，既往多采用动态磁敏感对比增强灌注加权成像及CT 灌注成像等，但均需要注射造影剂，毒副作用时常发生[4]。动脉自旋标记（ASL）是一种通过射频脉冲标记动脉血来进行脑灌注成像的技术，由于其无需使用造影剂，应用较为广泛。在脑灌注评估方面多使用单PLD或双PLD 3D ASL检查[5]，尚无采用三个PLD进行信号采集的研究。本研究利用多标记后延迟时间（PLD）ASL技术分析不同程度LA脑血流改变，现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集脑病科与康复科2017年1月至2020年3月收治不同程度LA患者共计80例，其中男46例，女34例，年龄42～80岁，平均（60.6±9.4）岁。入组标准：①患者均行MRI检查，于T2 FLAIR序列提示为LA；②年龄为40～80岁。排除标准：①多发性硬化、同心圆硬化、视神经脊髓炎、中毒等中枢神经系统特异性白质脱髓鞘病变；②既往发生过大面积脑梗死者；③脑积水；④严重心肝肾功能障碍者。

1.2 检查方法

使用GE Discovery 750 3.0T磁共振及32通道头颈相控线圈。检查序列为：T1WI、T2WI、T2 FLAIR、DWI、3D-pCASL（PLD：1025ms、2025ms、3025ms）。

1.3 图像后处理及评估

3D-ASL原始数据使用GE AW4.6后处理工作站中Functool软件进行分析，基于脑血流量（CBF）伪彩图，分别测量三组不同PLD两侧脑室旁白质区CBF值，并观察三组LA达峰CBF值及达峰时间。

1.4 分级标准

依据T2 Flair序列采用目前应用较为广泛的Fazekas量表[4]，综合评估脑室周围和脑实质深部病灶并进行三级分组，脑室旁高信号评分：1分：病灶呈帽状或铅笔样薄层病变；2分：病灶呈光滑的晕圈；3分：延伸至深部白质的不规则高信号。深部白质信号：0分：无病灶；1分：点状病灶；2分：病变开始融化；3分：病变呈大片状融化。将1分定义为轻度，2分为中度，3～6分为重度。

1.5 统计学分析

使用SPSS17.0统计软件进行统计学数据分析，计量资料用平均数±标准差表示，使用单因素方差分析；另计量资料用例数表示，采用R×C精确χ2检验分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LA各亚组CBF值比较

本研究入组LA患者80例，其中1级27例，2级28例，3级25例。三组LA患者脑室旁白质区达峰CBF值无明显统计学差异（P＜0.05），（见图1～3、表1），但随着LA程度加重，CBF值达峰时间发生延迟（见表2）。

图1～3 轻中重LA患者CBF测量比较Figure 1～3.Comparison of CBF measurement in light， medium and heavy La patients.

图1A～D轻度LA。1A：T2 FLAIR序列提示脑室旁白质区斑点状高信号；1B～D：CBF伪彩图提示脑室旁白质区达峰CBF值为33ml/（100g×min），达峰PLD为1025ms图2A～D中度LA。2A: T2FLAIR序列提示脑室旁白质区斑片状高信号；2B～D：CBF伪彩图提示脑室旁白质区达峰CBF值为57ml/（100g×min），达峰PLD为1025ms 图3A～D重度LA。3A：T2FLAIR序列提示脑室旁白质区大片状高信号；3B～D：CBF伪彩图提示脑室旁白质区达峰CBF值为47ml/（100g×min），达峰PLD为3025ms。

表1 不同程度LA脑室旁白质区达峰CBF值比较（±s）

表1 不同程度LA脑室旁白质区达峰CBF值比较（±s）

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表2 不同程度LA脑室旁白质区CBF值达峰时间比较

3 讨论

LA是临床常见的神经系统退行性病变，由于脑白质的血供主要由深穿支动脉、脉络膜动脉以及纹状体动脉的终末分支组成，其行程较长且缺乏侧支循环，当发生慢性脑血流量降低、组织灌注压改变时，易发生缺血性改变。伴随着脑血管自动调节功能的紊乱、血流动力学异常、炎性损伤以及血脑屏障的破坏[6]，出现包括脱髓鞘、胶质细胞增生、脑细胞水肿凋亡及血管周围间隙扩大等脑白质损害。LA与认知功能减退、抑郁、缺血性卒中、大动脉粥样硬化等均具有一定相关性，尤其可影响急性缺血性卒中病变的进展及其预后[7]。

磁共振技术对于LA病灶的检出较高，于T1序列表现为等或稍低信号，T2和T2Flair序列表现为高信号，于皮层下白质区出现融合或非融合性的点片状高信号，且随着LA病变严重程度增加，病灶可融合成片[8]。ASL技术为一种利用内源性对比剂进行灌注成像的方法，其于受检者颈部平面标记动脉血液中的水质子，待经过设定的延迟时间后，于头颅扫描层面采集信号，利用标记后的采集信号与未标记的采集信号相剪影，即得到CBF图，其表示设定时间段流入扫描层面脑组织的CBF[9]，3D-ASL通过CBF反映脑灌注变化程度、部位及范围等，其与 DSC-PWI技术具有良好的一致性[10]。由于3D-ASL技术不依赖于血脑屏障模型，反映灌注状态更为真实和可靠[11]。既往针对老年高血压患者进行的ASL研究[12]显示：WMH体积与该区域内灌注水平呈反比，认为老年高血压患者白质变性为局灶性微循环障碍引起的。另一项高血压患者的3D-ASL成像结果发现除了胼胝体膝部、扣带回等区域，大脑半球脑血流量明显降低[13]。3D-ASL可于高血压发病早期检测到脑白质区的血流动力学异常改变，由于脑白质区血流自动调节受损，该区血流量减少、流速缓慢，极易导致该区域慢性缺血病变的发生[14]。

由于3D-ASL成像检查过程中，对于PLD的选择不是动态连贯性的，截取某一时间段的CBF值来反映脑血流量会存在一定的偏差，本研究通过利用多PLD（1025ms、2025ms、3025ms）方法，能够较为完整的评估脑室旁白质区CBF，通过多PLD来评估脑组织CBF峰值，较单个PLD评判结果更为准确。本研究结果显示三组不同程度LA患者的脑室旁白质区CBF峰值无明显统计学差异，但随着LA程度加重，脑室旁白质区CBF峰值仍有逐渐下降的趋势。考虑为随着脑白质区缺血缺氧的加重，对应区域脑小血管亦发生代偿性扩张，以增加脑白质区的血氧供应。本研究通过观察不同程度LA脑室旁白质区CBF达峰时间发现：随着LA程度加重，CBF值得达峰时间发生延迟，说明脑血流速度逐渐减慢。随着LA程度的进一步加重，脑血管储备功能会逐渐降低，其可作为发生脑卒中及其复发的重要预警信号。利用ASL技术的安全无创性优势，针对LA患者行多PLD ASL长期随访观察，有利于了解脑组织缺血缺氧状态，对于相关疾病的预防、临床干预性治疗及病情随访具有较高的应用价值。

综上所述：通过利用多PLD 3D-ASL量化不同程度LA脑室旁白质区CBF峰值，并观察其达峰时间，有助于评估LA患者的脑血流灌注状态。