胡文倩，王雪芹

（1.潍坊医学院医学影像学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊医学院附属医院影像中心，山东 潍坊 261031）

肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，5 年生存率低于15%［1-2］，其早期诊断与精准治疗是目前研究的焦点。PET-CT 综合了CT 解剖显示与PET 组织功能、代谢两方面的影像学优势，从分子形态学、功能学两方面观察肺癌特征，在肺癌的早期诊断、功能成像、精准分期上有显著优势［3］。本研究初步探讨最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax）与肺癌PET-CT 征象、病理、微血管密度（microvessel density，MVD）及微淋巴管密度（lymphatic microvessel density，LMVD）的相关性，旨在分析SUVmax对肺癌早期诊断、早期治疗及预后评估的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析潍坊医学院附属医院2017 年10 月至2019 年3 月行手术切除并经病理证实的42 例肺癌患者的临床及影像资料，其中男27例，女15 例；年龄42～78 岁，平均（58.50±10.24）岁。42 例中鳞状细胞癌12 例，腺癌24 例，小细胞肺癌6 例。依据2017 年国际抗癌联盟（International Against Cancer，UICC）肺癌的TNM 分期（第八版）［4］进行分期。患者术前均行PET-CT，且之前均未接受过抗肿瘤治疗，临床资料完整。所有患者均签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Biograph 64 型PET-CT 仪。患者禁饮食4～6 h，血糖控制在正常范围，经静脉注射18F-FDG 显像剂，剂量0.15～0.20 mCi/kg体质量，嘱患者多饮水、避光、静卧40～60 min、排尿后行全身扫描。CT 扫描参数：120 kV，90～250 mA，层厚5 mm，旋转时间0.50 s，螺距0.81。同机行PET 扫描：矩阵168×168，采集时间2.5 min/床位，依据患者身高采集6～8 张床位。后对CT 图像行衰减校正，并采用TOP 重建法对在横断面、冠状面及矢状面的CT、PET 图像进行融合成像。三维图像重建通过WizardTM 工作站的MSViewer 软件同机融合。

1.3 图像处理 由2 位经验丰富的核医学高级职称医师采用双盲法独立分析CT、PET 及PET-CT 图像。将肺门及纵隔淋巴结与原发灶区分开来，将断层图像上3 个层面的相应连续位置局灶放射性增高视为异常。以由工作站自动勾画出肿瘤边界及ROI为主，人工修正为辅，分别测量原发肿瘤和淋巴结SUVmax。选择目前常用的肺部结节良恶性判断界值，即SUVmax>5 为阳性。18F-FDG 由CTI RDSeclipse 回旋加速器及自动生成系统自行生产，符合质控要求。观察记录肿块最大径、分叶征、棘突征、胸膜牵拉征、血管集束征、空泡征、肺门和/或纵隔淋巴结肿大、原发肿瘤及淋巴结18F-FDG 摄取的SUVmax（图1）。

1.4 免疫组化染色 所有原发灶标本取下后经4%多聚甲醛固定、石蜡包埋，取肿瘤组织连续石蜡切片行HE 染色及免疫组织化学链霉素抗生物素蛋白-过氧化物酶（SP）法染色（D2-40 单克隆抗体、CD34 单克隆抗体均购于福州迈新生物技术开发有限公司）。

MVD 的判定：计数参照Weidner 等的方法，首先在低倍镜（×100）下识别出3 个血管染色最密集的区域，即“热点”，然后在高倍镜（×200）下计数微血管，取3 个视野平均值作为MVD 值。LMVD 的判定：根据D2-40 蛋白在淋巴管内皮细胞的阳性标记技术，计数方法同MVD（图1）。

1.5 统计学方法 采用Microsoft Excel 2003 录入数据，使用SPSS 17.0 统计软件。计量资料采用方差分析及Pearson 相关分析，显著标准为0.05（双侧）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌病理类型与原发肿瘤及淋巴结SUVmax的关系（表1） 不同病理类型肺癌的原发肿瘤及淋巴结SUVmax差异均有统计学意义（均P＜0.05），鳞状细胞癌组SUVmax高于腺癌组，小细胞肺癌组高于鳞状细胞癌组。

表1 不同病理类型肺癌的SUVmax 比较（）

表1 不同病理类型肺癌的SUVmax 比较（）

注：SUVmax，最大标准摄取值。

2.2 肺癌TNM 分期与原发肿瘤及淋巴结SUVmax的关系（表2） 肺癌TNM 分期中，Ⅰ期淋巴结为非转移淋巴结，Ⅱ、Ⅲ期为转移淋巴结；不同TNM 分期肺癌的淋巴结SUVmax比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同TNM 分期肺癌的原发肿瘤SUVmax比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 肺癌分化程度与原发肿瘤及淋巴结SUVmax的关系（表3） 不同分化程度肺癌的原发肿瘤SUVmax及淋巴结SUVmax差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.4 原发肿瘤及淋巴结的SUVmax与肿瘤MVD、LMVD 的关系（表4） 肺癌MVD 在原发肿瘤及淋巴结SUVmax分组中差异均有统计学意义（均P＜0.05）；LMVD 在原发肿瘤及淋巴结SUVmax分组中差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.5 原发肿瘤SUVmax与肺癌形态学表现的相关性分析（表5） 双变量符合正态分布，用Pearson 相关系数分析，原发肿瘤的SUVmax与肿瘤的最大径、分叶征、棘突征、血管集束征均呈正相关（相关系数分别为0.608、0.458、0.623、0.598，均P＜0.05），与空泡征、胸膜牵拉征、淋巴结SUVmax、淋巴结排列无明显相关性（均P>0.05）。

表2 不同TNM 分期肺癌的SUVmax 比较（）

表2 不同TNM 分期肺癌的SUVmax 比较（）

表3 不同分化程度肺癌的SUVmax 比较（）

表3 不同分化程度肺癌的SUVmax 比较（）

表4 肺癌的SUVmax 与LMVD 及MVD 的关系（个/视野，）

表4 肺癌的SUVmax 与LMVD 及MVD 的关系（个/视野，）

注：LMVD，微淋巴管密度；MVD，微血管密度。

表5 肺癌的原发肿瘤SUVmax 与PET-CT 表现相关性分析

3 讨论

3.1 原发肿瘤SUVmax与LMVD、MVD 的关系 肿瘤微血管、微淋巴管统称为肿瘤微脉管，是微循环的重要组成。大量研究［2，5-6］证明，肿瘤的发生、生长、转移、预后均与之密切相关。微脉管的研究是肿瘤机制研究及肿瘤治疗的重要途径，通过检测LMVD 和MVD可客观了解肿瘤组织中的新生微淋巴管和微血管的活跃程度。

研究［5-9］显示，肺癌原发灶FDG 摄取率越高，肿瘤的侵袭性和淋巴结转移率越高；FDG 摄取与肿瘤细胞增殖活度、肿块倍增时间及病理分化程度等有关；因此，FDG 摄取率可作为肺癌中临床预测肿瘤生物学行为的有效指标。但关于用SUV 判断肺癌预后的临界值仍存在较大争论。SUV 为半定量指标，指病灶内放射性摄取量，是全身平均摄取量的倍数，代表代谢活动水平。目前，学界的共识为SUV 高表示病灶摄取葡萄糖代谢水平高，病灶细胞增殖活跃，肿瘤转移概率增加，预后差。SHIN 等［6］通过对非小细胞肺癌的研究发现，SUVmax>6 是预后危险因子；KOH 等［5］对小细胞肺癌分析显示，SUVmax与预后呈负相关，SUVmax为2.5 是区分肺结节良恶性较好的分界值；SAKAKIBARA 等［9］研究发现，SUVmax与肿瘤新生血管形成密切相关。目前对于SUVmax分界值，国外研究结果大多集中在5～11，国内多为2～10，多数认为5 作为分界点较理想，故本研究以5 为界进行研究。本研究显示，LMVD、MVD 值在SUVmax≥5 组中明显高于＜5 组，说明病灶SUVmax与肿瘤细胞的增殖活跃度、肿瘤的淋巴转移、血行转移有明显相关性，与预后呈负相关，可作为鉴别诊断肺癌良恶性病变及预测侵袭性、转移及预后的一项较客观的影像指标。

图1 女，63 岁，右上肺周围型肺腺癌 图1a 18F-FDG PET-CT 肺窗示右肺上叶后段33 mm×26 mm 软组织密度肿块影，伴放射性异常浓聚，最大标准摄取值（SUVmax）为13.21，可见毛刺征、胸膜牵拉征、小空泡征；纵隔见多发轻度肿大淋巴结，部分轻度摄取 18F-FDG，SUVmax 值为6.2 图1b 18F-FDG PET-CT 躯干部MIP 示右肺上叶片状放射性异常浓聚影，骨骼未见18F-FDG 摄取异常增高 图1c 癌组织CD34 免疫组化染色（×200），可见肿瘤组织间质中富含棕黄色条状染色的新生血管 图1d 癌组织D2-40 免疫组化染色（×200），显示肿瘤组织间质丰富的淋巴管染色

3.2 淋巴结SUVmax与LMVD、MVD 的关系 淋巴结的SUVmax可在细胞分子代谢水平评估淋巴结转移情况，从而实现早期精确诊断；尤其在区别直径＜1 cm的转移淋巴结或直径>1 cm 的非转移淋巴结方面，PET 图像依据其代谢性高低，观察是否为有活性肿瘤细胞，减少CT 诊断淋巴结转移中的假阴性和假阳性，提高诊断准确率。但目前尚未有关淋巴结SUVmax与肿瘤微脉管形成的相关研究。本研究发现，LMVD、MVD 在原发肿瘤及淋巴结SUVmax分组上差异均有统计学意义，提示淋巴结SUVmax越高，肿瘤LMVD、MVD 计数越高，肿瘤越易于淋巴转移、血运转移，其增殖性更强，恶性度越高，预后不良。

3.3 原发肿瘤及淋巴结SUVmax与肺癌部分临床病理、CT 征象的相关性 研究［5，7］显示，肺癌SUVmax与增殖细胞核抗原显著相关，SUVmax可反映肿瘤的增殖活跃程度。SIM 等［8］报道，非小细胞肺癌FDG 摄取与Glut-1/3 的表达及肿瘤细胞的分化程度相关，细胞分化越差，FDG 摄取会越高。SAKAKIBARA 等［9］研究认为，FDG 的摄取与肿瘤细胞的增殖性、活性肿瘤细胞数、分化程度及MVD 等均有相关性。本研究结果与上述研究相符，其中小细胞肺癌SUVmax高于肺鳞状细胞癌，鳞状细胞癌高于腺癌；肺癌组织学分级中，低、中、高分化的肿瘤的SUVmax差异有统计学意义，即分化程度越高，SUVmax越小。本研究还发现，淋巴结的SUVmax与肿瘤类型、分化程度及临床TNM分期密切相关，目前尚无相关报道。

程凯等［10］报道，肺癌SUVmax在有无淋巴结转移分组中差异无统计学意义，认为病灶最大径对FDG摄取有影响。本研究结果与其有差异，肺癌Ⅲ期的淋巴结SUVmax明显高于Ⅱ期和Ⅰ期，即有淋巴转移SUVmax明显高于无淋巴转移，提示SUVmax可预测肺癌转移。

SUVmax与肿瘤大小的关系报道不一［8-11］。SAKAKIBARA 等［9］认为病灶的FDG 摄取与其大小无明显相关性，与病灶的倍增时间有关。SIM 等［8，11］则认为，肺癌病灶的FDG 摄取与肿瘤大小呈正相关。本研究发现，肿瘤最大径与其SUVmax呈正相关，最大径越大，SUVmax越大，反之亦然。SUVmax与肿块最大径的相关性可能解释为：①较大肿瘤中存活的肿瘤细胞数量多，所以FDG 摄取较高；②较大的肿瘤，血管、淋巴管丰富，血供充足，肿瘤代谢活性强；③恶性肿瘤的侵袭性和恶性生物学行为随着肿瘤的增长加强，导致FDG 摄取升高。

肺癌其他恶性形态学征象与SUVmax的关系以往未见报道，本研究显示分叶征、血管集束征、棘突征与SUVmax呈正相关。可解释为深分叶征、棘突征代表肿瘤增殖性较高，细胞增殖活跃，代谢强；血管集束征可反映肿瘤血供，血供丰富者肿瘤细胞增殖速度会相应增加，以上征象与FDG 摄取呈正相关。SUVmax、分叶征、棘突征、血管集束征均为肺癌的重要征象，可一定程度预测肿瘤细胞的增殖性，反映其恶性程度。

综上所述，PET-CT 是目前临床上广泛应用的肿瘤分子影像学检查方法，可从病灶的功能代谢及病理形态改变两方面共同测评病灶性质，SUVmax在测评肿瘤生物学行为、疗效随访及预后等方面有重要价值［10-12］，结合其他PET-CT 征象联合分析将有更大的临床应用前景。本研究局限性：纳入例数较少，有待扩大样本量进一步证实研究结果。