孙 辉，刘 军

（中南大学湘雅二医院放射科，湖南 长沙 410011）

MRI 检查以无创、无辐射、可重复性强等优点被广泛运用于临床诊断和随访中。脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种原因引起的一种少见的卒中样脑内静脉系统疾病，年发病率约为5/100 万［1］，在所有卒中性疾病中占0.5%～1.0%，以女性和新生儿常见［2］。成年人平均发病年龄为32.9 岁，男女比例2∶3［3］。病因主要包括感染、外伤、妊娠剧吐、口服避孕药、流产、产褥期、凝血功能异常及肿瘤等［4-5］。该病以脑静脉回流受阻、伴脑脊液吸收障碍而引起颅内压增高为特征，但仅根据临床症状与其他卒中性疾病鉴别非常困难，易出现误诊、漏诊，因此其致残、致死率较高，预后较差。虽然血浆D-二聚体及抗体对CVST 的初期诊断有一定价值，但缺乏特异性［6-8］，目前CVST 的临床诊断主要依靠影像学检查，包括CT/CTA、MRI/MRV、DSA等，其中MRI/MRV 独具优势而逐渐成为首选影像学诊断和随访方式［9］。本研究回顾性分析MRV 检查怀疑CVST 的18 例患者的临床及影像资料，评价MRI/MRV 对CVST 的诊断与疗效评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013 年1 月至2020 年6 月我院经MRI/MRV 诊断的CVST 18 例，其中男8例，女10 例；年龄10～65 岁，平均（36.22±16.18）岁。临床表现：头痛11 例，恶心、呕吐4 例，癫痫发作4 例，发热3 例，头晕3 例，视力下降3 例，肢体麻木、全身浮肿、眼胀各1 例。MRI/MRV 检查在入院7 d 内完成，患者签署相关知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 3.0 T MRI 扫描仪，扫描基线垂直于横窦，全脑范围扫描。扫描序列与参数：采用2D-TOF 序列，层厚2.5 mm，视野250 mm×250 mm，TR 19.0 ms，TE 4.56 ms。观察病灶位置、形态及数量等。

2 结果

2.1 病变分期及分布 18 例中，急性期5 例，T1WI、T2WI 均示栓塞静脉窦内血管流空信号消失，T1WI 示静脉窦与脑实质等信号，T2WI 示静脉窦低信号；亚急性期9 例，其中6 例T1WI 呈高信号，T2WI 呈低信号，3 例T1WI、T2WI 静脉窦均呈高信号；慢性期4 例，其中3 例T1WI、T2WI 示静脉窦呈低信号，1 例示部分血栓再通，部分血管呈流空信号，T1WI、T2WI 示静脉窦信号混杂。MRV 示静脉窦不显影或显影不连续（图1a～1d），病变位于横窦占72.2%（13/18），乙状窦占66.7%（12/18），上矢状窦占44.4%（8/18），下矢状窦占22.2%（4/18），直窦占27.8%（5/18），颈内静脉上段占27.8%（5/18）。

2.2 治疗及预后情况 18 例均接受抗凝、降颅压等对症支持治疗，17 例均好转，1 例因合并严重基础疾病预后不良。随访MRI/MRV 示血栓缓解与临床症状缓解一致，均出现静脉窦血栓部分再通，T1WI、T2WI 呈混杂信号，流空信号再现（图1e～1h）。

图1 女，38 岁，上矢状窦、直窦、窦汇、双侧乙状窦脑内静脉窦血栓形成 图1a～1d 治疗前MRV 图像，显示上矢状窦、直窦、窦汇、双侧乙状窦不规则充盈缺损 图1e～1h 治疗后MRV 图像，上矢状窦、直窦、窦汇、双侧乙状窦显示清晰，提示预后良好

3 讨论

3.1 脑静脉窦解剖特点 颅内静脉为无瓣膜静脉，血流方向可发生逆流。颅内静脉与颅外静脉间有多处吻合及沟通，因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎症性血栓。静脉窦的窦壁不含平滑肌，无收缩性，血流速度缓慢、回旋［9］。

3.2 CVST 的病理机制 一旦颅内静脉血栓形成，发生完全梗阻时可出现脑淤血、脑水肿、脑脊液吸收障碍等引起颅内压升高，进而出现头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、头晕、视力下降、肢体麻木等临床症状。其临床症状与血栓形成的部位、范围、静脉窦狭窄程度、周围侧支循环状况及脑组织受累范围等有关［10-11］；也可因血栓远端区域静脉压力过高、小血管管壁缺血、缺氧造成渗透压增高，引起微血管破裂或血液成分渗出，最终出现出血性脑梗死［12-13］。脑静脉堵塞后，由于静脉侧支循环可代偿部分血液回流，可仅出现颅内压升高及血管源性水肿，随着病情发展，脑血流量逐渐减少，细胞能量供应不足，通透性增高，导致脑水肿加重，并形成恶性循环，脑组织灌注进一步减少后发展为静脉性脑梗死［14-15］。随着梗阻远端脑静脉压继续升高，红细胞可通过破坏的血-脑脊液屏障，形成出血，最终导致出血性梗死［16-17］。

3.3 MRI/MRV 表现特点 CVST 的MRI/MRV 信号表现特点与血栓形成时间关系密切。MRI 平扫可随血栓内血红蛋白的变化而表现为不同信号：①超急性期，CVST 发生的12 h 内，此时血栓内红细胞形态完整，内含氧合血红蛋白，T1WI 呈等信号，T2WI 呈高信号。②急性期，CVST 发生的12～48 h，血栓外周红细胞由于缺氧，氧合血红蛋白逐渐变成脱氧血红蛋白，具有顺磁性，可明显缩短T2值，T1WI 呈等信号，T2WI 呈低信号。③亚急性早期，CVST 发生的2～7 d，血栓内红细胞的脱氧血红蛋白逐渐变成正铁血红蛋白，亦呈顺磁性，T1WI 呈高信号，T2WI 呈低信号。④亚急性晚期，CVST 发生的8～30 d，红细胞的完整性逐渐被破坏，正铁血红蛋白到红细胞外，T1WI 呈高信号，T2WI 呈高信号。⑤慢性期，CVST 发生的1 个月后，血栓中的正铁血红蛋白逐渐变为含铁血黄素，T1WI、T2WI 均呈低信号［18-21］。MRV 主要表现为受累静脉窦不规则狭窄、充盈缺损及闭塞，引流静脉扩张、侧支循环形成［22］。

虽然DSA 是诊断CVST 的标准，但为有创性查，临床并不常用。MRI/MRV 对软组织、血管显示清晰，诊断价值较高，且无辐射、无创，与DSA 相比，MRI/MRV 具有良好的诊断效能，可根据CVST 的信号特点，推测血栓的分期。同时，可显示CVST 引起的脑水肿、出血性梗死等继发性改变，可作为首选的影像学检查方法［23］。

综上所述，CVST 的MRI/MRV 表现具有一定特征，可将MRI/MRV 作为首诊及治疗后随访中的首选影像学检查方式。熟悉脑静脉窦的解剖结构、CVST 的病理机制、临床表现和影像特点有助于提高诊断准确率。但对病情反复发作及迁延不愈者，需结合其他影像学检查以排除合并其他出血性疾病。