徐海 金利 吴德红 陈文

脂肪瘤是一种常见的肿瘤，但肺部脂肪瘤少见，支气管内脂肪瘤更是罕见［1］，约占所有支气管肿瘤的0.1%～0.4%［2］。大多数支气管内脂肪瘤发生在主支气管或小叶支气管的黏膜下层，多见于中老年男性，吸烟和肥胖可能是支气管内脂肪瘤的重要危险因素［3］。临床症状无特异性，主要与肿瘤大小、管腔阻塞程度有关［4］。常因合并肺部感染或呼吸道不适等症状就诊。

病例资料患者，男，49 岁，饮酒后突发咯血，伴呛咳，最多15 ml 左右，2 d 共咯血十余次。实验室检查：白细胞数10.53×109/L，中性粒细胞绝对值8.41×109/L，中性粒细胞百分比79.8%，淋巴细胞百分比14%，其余各项正常；高敏C 反应蛋白10.15 mg/L，淀粉样蛋白A 13.61 mg/L；超敏C 反应蛋白大于5.0 μg/L，C 反 应蛋白7.4 μg/ml；呼吸道病毒隐性，结核抗体阴性；肿瘤标记物： 糖类抗原16.46 U/ml，铁蛋白437.9 μg/L，余各项正常。呼吸涂片：未找到真菌、抗酸杆菌；鳞癌相关抗原阴性。CT 检查（图1a、1b）：平扫示右肺下叶外基底支气管近端闭塞，其内可见约0.9 cm×0.6 cm×0.6 cm 大小结节，CT 值约-102 HU，为脂肪密度，远端沿支气管见管状高密度影，增强示结节无强化，右肺中、下叶多发斑片状淡薄密度影。影像诊断：右肺下叶脂肪瘤或错构瘤并黏液栓（图1c）及右肺中、下叶肺泡出血（图1d）。行电子支气管镜：右肺下叶外基底段见球样新生物（图1e），表面光滑，血供丰富，行冲洗治疗并送检涂片检查示未见恶性细胞，考虑血管瘤。行胸腔镜下肺叶切除术，切除右肺下叶后送病检。病理：支气管腔内结节，大小1.2 cm×1.1 cm×0.9 cm，病理诊断为右肺支气管脂肪瘤（图1f）。

讨论支气管腔内脂肪瘤CT 直接征象为支气管腔内脂肪密度结节，但局限于支气管腔内。脂肪瘤一般病灶体积小，特别是局限在细支气管腔内结节，病灶小易漏诊，CT扫描时易首先观察到间接征象，如阻塞性肺炎、肺不张、黏液栓等，而忽略了病灶的寻找，所以当CT 扫描发现上述间接征象时，要注意观察病灶近端支气管腔内情况，若发现腔内结节，测量CT 值范围在-120～-40 HU 时，可确定为脂肪密度结节，且与周围其他组织区别较明显，诊断不难。本例病灶即为位于右肺下叶外基段支气管腔内，肿瘤本身小，最长径仅1.0 cm 左右，CT 图像以黏液栓为突出表现，通过间接征象追索近端支气管腔的情况，才发现腔内脂肪密度结节而没有漏诊。由于高分辨率CT 具有很高的密度分辨率，对于最小密度差程度分辨良好［5］，且后处理多平面重组（multi-planner reconstruction，MPR）对于病灶的位置、形态、大小、支气管阻塞程度及并发症诊断有较大帮助。通过测量CT 值，可明确分辨含脂肪密度结节及肿块，最终提高临床结节诊断的准确性［6,7］，故高分辨率CT 为诊断肺部脂肪瘤的首选影像方法。电子支气管镜对于支气管脂肪瘤诊断具有重要价值，可直观看到肿瘤外观及周围组织，但肿瘤周围常有纤维组织包膜，可能造成偏离诊断［8］。本例病灶因表面纤维组织包膜包裹，电子支气管镜难以确认结节内部的脂肪成分而误认为富血供肿瘤，对包膜血管显示是纤支镜的优势，病灶包膜血管丰富可解释临床咯血症状，脂肪瘤瘤体不会引起出血症状。

本病需与支气管腔内其他肿瘤鉴别：（1）早期中央型肺癌：CT 表现为支气管腔内结节，管壁增厚，管腔狭窄，表面不规则，增强结节可强化，但结节内不含脂肪密度，与本病易于鉴别。（2）支气管错构瘤：内可见脂肪密度影，钙化是支气管内错构瘤的一个重要CT 征象，单个或多个小点状钙化具有诊断意义，但当无钙化时，两者难以区别，此时需依靠病理。（3）支气管腔内腺瘤：可致患者气道狭窄甚至阻塞，但其特点表现为支气管腔内息肉样结节，通过测量CT 值可排除脂肪成分，鉴别并不难。由于支气管脂肪瘤为良性病变，目前首选为内镜下的介入治疗［9］。支气管内脂肪瘤为肺叶切除术的罕见指征［10］，有时临床上也可行肺叶切除术。

综上，支气管腔内出现较均匀的脂肪密度的结节且不伴钙化是支气管脂肪瘤的CT 典型表现，准确测量结节CT值及后处理MPR 多角度观察有利于对本病直接及间接征象的分辨。