吴道清 伏文皓 彭洋 王毓 张繁 关键

阴茎外伤是较少见的男性泌尿系统损伤，处理不当易引起阴茎弯曲、海绵体纤维化及勃起功能障碍等后遗症［1］。以往阴茎外伤的诊断主要依靠超声检查。MRI 具有良好的组织分辨率，能清晰显示阴茎组织结构，对阴茎外损伤，特别是小病变能较好的显示［2］。目前国内对阴茎外伤的MRI 诊断文献较少，本文回顾性分析阴茎闭合性外伤并行MRI 检查的一组病例，旨在探讨MRI 诊断闭合性阴茎外伤的影像特征及临床价值。

资料与方法

1.一般资料

收集2015 年7 月～2019 年10 月在中山大学附属第一医院经手术或临床随访证实的12 例阴茎闭合性损伤患者，对临床资料及MRI 图像进行分析。年龄21～50 岁，平均年龄（35.0±7.5）岁。患者外伤后均有不同程度的阴茎肿胀、疼痛及阴茎疲软等症状。受伤就诊时间7 h～1 个月，其中10 例患者受伤1 周内就诊，2 例就诊时间超过2 周。12 例均为阴茎勃起状态下致伤，其中暴力性交8 例，手淫2 例，撞伤1 例。

2.检查检查技术

采用Siemens Magnetom Trio 3.0 T MRI 设备。受检者仰卧位，脚先进，用毛巾垫于会阴与大腿间，托起阴囊，把阴茎贴于下腹壁，放置磁共振小表面线圈（Siemens LOOP 小线圈，直径11 cm）并固定。线圈中心点定位于阴茎根部区域，确定扫描区域的中心并将检查床移至磁体的中心点。

扫描序列：自旋回波序列（spin echo，SE）T1WI轴位（TR/TE：600/13 ms）；快速自旋回波序列（fast spin echo，FSE）T2WI 压脂轴位、矢状位及冠状位（TR/TE：4580/80 ms）。视野120 mm×100 mm，层厚2～3 mm，层间距0 mm。增强扫描采用SE 序列T1WI，轴位扫描方位、层厚及层间距与平扫T1WI一致；经静脉注射磁显葡胺0.2 mmol/kg 体重，注射流率1 ml/s，总量10～15 ml。

3.MRI 图像和结果分析

由两名擅长泌尿生殖系统疾病诊断的医师进行分析观察阴茎损伤情况。图像分析内容包括：（1）阴茎海绵体外伤部位；（2）阴茎海绵体白膜完整性；（3）阴茎海绵体有无血肿；（4）Buck's 筋膜情况；（5）尿道海绵体及尿道有无损伤。

结 果

本组病例阴茎海绵体损伤9 例，其中2 例阴茎海绵体损伤伴血肿，1 例阴茎海绵体损伤伴Buck's 筋膜间积血，破口最小直径2 mm，最大直径15 mm；单纯阴茎海绵体血肿2 例，4 例血肿中最小6 mm×5 mm，最大32 mm×27 mm；阴茎白膜与Buck's 筋膜间小血肿1 例。阴茎海绵体损伤伴白膜撕裂6 例行手术治疗，3 例破口较小（破口＜5 mm）行保守治疗；2 例阴茎海绵体血肿及1 例筋膜间血肿行保守治疗。本组12 例MR 检查结合小线圈高分辨率成像均检出病灶。超声9 例检出病灶，2 例阴茎海绵体白膜轻度撕裂和1 例阴茎海绵体白膜与Buck's 筋膜间小血肿超声未检出；1例白膜撕裂误诊为慢性炎症。

阴茎海绵体损伤并白膜撕裂： 表现为阴茎皮下筋膜肿胀，阴茎海绵体局部白膜T1WI/T2WI 上正常低信号连续性中断，局部缺损，缺损处由软组织影填充，T1WI 等或低信号，T2WI 高信号（图1）。阴茎海绵体血肿： 海绵体体积增大，新鲜血肿T1WI 高信号，T2WI 高低混杂信号，血肿较大可从破口处疝出（图2）；如外伤时间较长，表现为慢性血肿，T1WI 与T2WI 均呈低信号，在冠状位T2WI 上如果双侧海绵体血肿呈对称类圆形低信号，周围高信号海绵体组织和边缘低信号的白膜衬托下形似“猫眼”，增强扫描血肿不均匀强化（图3）。阴茎海绵体白膜与Buck's 筋膜间小血肿：表现为T1WI稍高或高信号，T2WI 高信号（图4、5）。该组病例尿道均未见损伤。

讨 论

阴茎海绵体闭合性外伤是一种较少见的泌尿外科急症，多见于性生活较活跃人群。暴力性生活、手淫及外伤等是引起阴茎海绵体外伤的常见原因［1,3］。目前阴茎外伤主要采用超声作为临床治疗前评估，但其对阴茎海绵体损伤敏感性不高［4］，容易漏诊轻度白膜撕裂及海绵体内小血肿。随着MRI 技术的发展，特别是小线圈的运用，进一步提高了磁共振的软组织分辨率，能清晰显示阴茎的解剖结构及病灶情况，在阴茎外伤中的作用越来越大［5,6］。

1.阴茎解剖及MR 表现

阴茎由两根阴茎海绵体和一根尿道海绵体组成，正常阴茎海绵体由许多纤维小梁和平滑肌索带分隔成的血窦组成，在T1WI 上呈等或低信号，T2WI 上呈高信号；外面被坚韧的纤维组织白膜所包绕，在T2WI 上呈低信号，两者形成鲜明对比［7］。两个阴茎海绵体中间由隔膜分开。阴茎海绵体又被阴茎深筋膜（Buck's 筋膜）所包绕，与会阴深筋膜融合，因此阴茎海绵体损伤的出血如果没有累及Buck's 筋膜，出血仅限于阴茎，一般不会扩散到会阴。

2.高场强MRI 高分辨率成像在阴茎损伤中的应用

阴茎外伤的检查方法有海绵体造影、超声及MR 检查。海绵体造影早期应用于阴茎病变的诊断，但其易造成海绵体纤维化，影响勃起功能，现已较少使用。超声以其无创性、可重复性和良好的诊断效能，目前在阴茎外伤诊断中具有重要作用［8,9］，但其敏感性较低；且受检查者的经验、机型等因素影响，容易漏诊轻度白膜撕裂及海绵体内小血肿；此外，超声检查时需用探头反复触及阴茎，会影响诊断结果［10］。MRI 可多方位、多序列成像，特别是配合小线圈高分辨率成像更进一步提高软组织分辨率［10,11］，能直观显示病灶，对白膜破裂位置、破裂口方向、血肿部位及是否合并尿道损伤判断较为准确，具有较高的敏感性和特异性［12］。Zare等［13］对比分析MRI 和超声对阴茎海绵体外伤的检出率，发现MRI 的准确率更高（100%比88%）。本组病例MR 小线圈高分辨率成像12 例患者均能清晰显示病灶。超声检出9 例；2 例白膜撕裂破口较小（2～3 mm），超声未能检出，1 例筋膜间小血肿超声漏诊；1 例阴茎海绵体白膜撕裂超声误诊为慢性炎症。表明MR 对阴茎的微小病灶显示能力更佳。

3.闭合性阴茎损海绵体外伤的MRI 诊断

阴茎在勃起状态时阴茎海绵体脆性增加，外伤极易导致阴茎海绵体损伤。本组12 例均在阴茎勃起状态下损伤。阴茎外伤时主要有剧痛、破裂音、勃起消退、皮肤青紫、阴茎肿大等症状。

阴茎海绵体闭合性外伤的MR 诊断需要注意：（1）受伤部位；（2）白膜是否破裂；（3）阴茎海绵体内血肿；（4）Buck's 筋膜情况；（5）尿道有无损伤。文献报道［14,15］阴茎海绵体损伤主要发生在阴茎海绵体近中段，这可能与阴茎在勃起状态下撞击的受力点有关，本组12 例阴茎损伤患者7 例发生在近段，4 例在中段，只有1 例在远段。阴茎海绵体损伤并白膜撕裂多发生于单侧［15］，双侧者少见，本组6 例阴茎海绵体损伤并白膜撕裂发生在单侧，只有1 例是双侧损伤并白膜撕裂。

MRI 观察白膜破裂以T2WI 轴位为佳，但对较小破口，要结合矢状位及冠状位，并且在MR 检查前应详细询问病史，这样才不易漏诊小病灶。阴茎海绵体损伤并白膜撕裂时局部白膜在T2WI 上正常低信号连续性中断，局部白膜缺损，破口呈T1WI 稍低信号，T2WI 高信号，增强扫描破口处肿胀，呈轻度强化，如果破口较小时强化不明显。本组6 例阴茎海绵体白膜破口处可见强化，3 例破口小于5 mm，强化不明显。部分阴茎海绵体损伤伴发海绵体内血肿，新鲜出血表现为阴茎海绵体团片状T1WI 及T2WI 高信号，血肿较大可从破口处疝出。由于磁共振排号检查，部分患者受检时间延迟，还有些患者症状不典型，延迟就诊，表现为慢性血肿。本组2 例患者单纯阴茎海绵体内血肿，就诊时间均在受伤2 周后，因阴茎勃起功能障碍才到医院就诊。慢性期血肿由于血肿内含铁血黄素沉积T1WI 与T2WI 均表现低信号，增强扫描血肿周围纤维组织增生，可有延迟性强化，血肿本身不强化。白膜周边血肿多比较局限，表现为阴茎白膜与Buck's 筋膜间出现小血肿，如合并Buck's筋膜破裂，出血会沿Buck's 筋膜到阴囊内，造成阴囊及会阴部血肿。文献报道约10%～20%的阴茎海绵体破裂患者合并尿道损伤［16］。本组无尿道损伤情况。

磁共振检查时间长，费用高，较难在急诊中广泛开展应用，限制了其在阴茎外伤中的应用。但阴茎海绵体破裂需要尽早手术修复以避免发生畸形和勃起功能障碍［17］，而白膜完整的阴茎血肿可行保守治疗，所以明确诊断十分重要。当疑似阴茎破裂，超声检查无法确诊时，应尽快行MRI 检查明确诊断。