王亚楠 马艳芳 陈艳妮

摘要 孤独症（自闭症）是一种发生于儿童早期的发育障碍性疾病。目前西医对本病病因的认识仍不明确，但提出了很多假说，近年来以肠道菌群为病因的说法更为流行，认为与脑-肠轴的关系紧密，且无特效的治疗药物。中医历史古籍没有对“孤独症”病名的明确记载，但并不缺乏对本病病因病机及核心症状的阐述。本文重点从脾肾-脑相通理论和肠道菌群的相关性着手，探究中医治疗孤独症的思路。

关键词 孤独症;脾肾-脑相通理论;肠道菌群;关系

Abstract Autism is a developmental disorder that occurs in early childhood.At present，Western medicine′s understanding of the cause of this disease is still unclear，but many hypotheses have been put forward.In recent years，the theory of intestinal flora as the cause has become more popular.It is believed that it is closely related to the brain-gut axis and has no specific therapeutic drugs.There is no clear record of the name of “Autism” in ancient Chinese medicine history books，but there is no lack of explanations of the etiology，pathogenesis and core symptoms of the disease.The paper focuses on the spleen-kidney-brain communication theory and the correlation with the intestinal flora，in order to explores the thinking of TCM treatment for Autism.

Keywords Autism; Spleen-kidney-brain communication theory; Intestinal flora; Correlation

中圖分类号：R277.7 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.029

孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）包括了孤独症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍。ASD是一种影响沟通和行为的发育障碍性疾病，通常在儿童早期出现，其核心症状为：社会沟通和社交的缺陷，局限的重复的行为，狭隘的兴趣或活动[1]。患者除核心症状外，还共患有胃肠道功能紊乱表现为腹痛、腹泻、便秘等，且在智力、感知觉和情绪等方面也有相应的特征。近年来，本病的发生发展趋势在国内外都明显上升，也越来越引起国内外学者的重视。ASD最早从6个月龄开始出现，多数在2岁左右，家长逐渐发现患儿与同龄正常儿童存在不同[2]。因此，建立脾肾-脑相通理论，探究中医治疗孤独症思路，拓展临床治疗方法，提高临床治疗效果。

1 脾肾-脑相通理论的建立

《灵枢·经脉篇》云：“人始生，生成精，精生而脑髓生”说明人体的产生是从精开始的，精是人体的起源，精成而脑髓成。《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府”;《黄帝内经素问集注·脉要精微论》云：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑”;《会心录》曰：“夫六府清阳之气，五脏精华之血皆会于头”都体现了脑为清阳之体，是精神集聚之处，是思维、意识活动之源，即脑为元神之府（《本草纲目》）。脾肾和脑的联系主要表现为以髓为体，以神为用。脑髓的生成与先天之肾精、后天之精和水谷精微密不可分。先天之精为生命之根本，是人体的起源，是脑髓生成的肇始物质，正如《黄帝内经·素问》：肾者，主蜇，封藏之本，精之处也;脑髓的生成也需要后天之肾精的源源不断的濡养补充，如《素问·逆调论篇》曰：“肾不生，则髓不能满”肾中所藏精气，为五脏六腑之精气，也是髓化生的来源。《医林改错》云：“因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行于脑，名曰脑髓”《灵枢·五癃津液别》记载：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”《黄帝内经·素问》：“胃者水谷之海，六腑之大源也”汇总医家脾、肾、脑相关理论精髓，得出：一者，脾胃可化生气血灌注全身，营养于脑，为脑的活动提供营养支持;二者，肾主骨生髓，有赖于后天脾胃化生气血营养肾精，精生而脑髓成，使髓有所养。说明了脾肾和脑的联系紧密，脾肾和脑具有相通性，据此衍生脾肾-脑相通理论。

2 ASD与脾肾-脑相通理论

中医没有对孤独症的明确命名和定义，但对孤独症核心症状的认识并不缺乏，ASD与中医的“五迟”“五软”部分症状相似。在病因病机方面，多认为由先天和后天2方面的因素。程虹毓等[3-4]认为孤独症即先天不足，肾精亏虚，导致心神失养，肝失调达疏泄，日久影响脾胃，并指出其病位在脑，与心、肝、肾密切相关。脾肾-脑相通理论是本项目首次提出，以“脾肾相关”“肾通于脑”和“脾为上下枢机”为理论基础，与现代医学肠脑轴相联系，为辨证治疗ASD等小儿常见脑发育障碍性疾病而构建中医理论基础。

2.1 “脾肾相关”理论 “脾肾相关”理论首见于《黄帝内经》，且国医大师邓铁涛教授在《略论五脏相关取代五行学说》一文中再次提及“五脏相关”，并指出“脾肾相关”是“五脏相关”的子系统[5]。在中医系统理论中，肾阳为脾阳之根本，脾的阴阳皆于命门之水火。脾的运化、升清而生化精微等功能赖于肾阳的温煦;肾的主骨、生髓、藏精等功能也离不开脾的儒养。脾与肾为先后天之根本，生理上相互依存、相互配合;病理上相互传变、相互影响。正如《医宗必读》中说：“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”。现代医学将“脾肾相关”理论应用到各个领域，如刘少津等[6]提出从“脾肾相关”理论来探讨TGF-β信号转导通路与肌肉骨骼的关系，TGF-β信号通路通过对抑制素、激活素等因子的影响来调节肌肉骨骼，为肌肉骨骼疾病的防治提供理论指导。刘小燕等[7]利用“脾肾相关”理论来治疗IgA肾病，该研究小组认为IgA肾病的治疗因以健脾益肾法固本为法，强调脾肾为本病的关键。曾国勇等[8]总结黄宏兴教授的经验，认为本病的病因以肾虚为主，肝脾虚又多夹于肾虚之中，所以治疗以补肾、健脾为法，治疗的最终是为降低骨质疏松性骨折的发生率，提高患者的生命质量。可见“脾肾相关”理论在临床已经应用到各个领域，且取得了较好的临床疗效。

2.2 “肾通于脑”理论 《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。“肾，在体为骨，主骨生髓”是从诸多权威著作中凝练出来。中医《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精生而脑髓生”。说明了脑髓和先天肾精相辅相成。“肾通于脑”理论在经络结构中体现的更加明显，在经络系统中肾与膀胱互为表里关系，表里经能加强两脏腑的联系，如《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。……其直者：从巅入络脑，还出别下项……”《难经·二十八难》：“督脉者，起于下级之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。如Yang等[9]首次证实了脑-内脏-骨髓轴和血压呈正相关关系，而且提出了脑-肾-肠轴的慢性肾病发病机制的假说。阿尔兹海默症即老年痴呆是中枢神经系统的一种原发性退行性疾病，李赵龙等[10]以“肾脑相济”理论为指导，采用“补肾益精，填精益髓”的治疗原则，研究SAMP8小鼠海马内线粒体自噬相关蛋白LC3-Ⅱ及Bnip3表达的影响，最终用以探究电针对阿尔兹海默症的治疗作用，结果为针灸治疗有助于细胞内线粒体的平衡，且对受损的线粒体有修复作用，从而可以指导临床对阿尔兹海默症的治疗。故脑根于肾，肾通于脑。

2.3 “脾为上下枢机”理论 明代医家张景岳提出：“五脏中兼有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”“调五脏即所以治脾胃，治脾胃所以安五脏”皆体现了脾在五脏之中的重要性。金元医家李东垣说：内伤脾胃，百病由生。脾胃为后天之本，脾失健运则易生痰，生湿，痰湿停滞，则易生诸病。周义山等[11]总结王俊宏教授治疗孤独症的经验，认为本病的病机要素为痰、瘀、郁、虚，治疗因从脾出发，采用“三期分治”，重视调理脾胃，使痰湿得化，气血得充。汪受传教授[12]从心脾两虚立论治疗孤独症，以健脾益气，养心安神为治疗大法，并取得了较好的治疗效果。诸多医学大家多从脾论治各种疑难杂症，如马融教授[13]从脾论治癫痫，他认为痫由痰致，痰由脾生，以燥湿健脾、理气和胃为发治疗小儿癫痫;赵瑞华教授[14]从脾胃论治各种妇科疑难杂症，他认为脾气充则血海足，通过健运脾胃中州，调畅升降气机而达到邪去正复，正气存内的目的。

3 ASD与肠道菌群

我们通过查阅文献了解到目前公认为影响ASD的因素有遗传与免疫因素[15-16]、环境因素[17]、肠脑与肠道微生物因素[18-19]等诸多因素，近年来随着科學家们对ASD的认识的逐步深入，提出了肠道菌群失衡对ASD的也有着较为重要的影响。人类肠道菌群是一个复杂的微生物生态系统，人类利用肠道菌群来消化食物以获取所需的能量和营养，在调节宿主本身健康过程中起着重要作用。如Song等[20]采用TaqMan实时PCR程序检测和定量粪便标本从孤独症患儿的粪便中鉴定出了鲍氏梭状芽胞杆菌。Finegold等[21]使用细菌标签编码的FLX扩增子焦磷酸测序技术，检查了33位患有严重孤独症且有胃肠道症状的受试者，结果显示重度孤独症儿童的粪便中的脱硫弧菌和寻常型杆菌的数量明显高于对照组。Wang等[22]发现了孤独症儿童肠道菌群变化的进一步证据，即观察到萨特菌和瘤胃球菌属在孤独症患儿的粪便中大量存在，但这些特定细菌在孤独症中所起的作用尚不清楚，它们可能只是反映了病情导致微生物种群发生较大规模的变化。Rosenfeld等[23]提出仅靠遗传学并不能解释孤独症的根本原因，因此，注意力已转向作为潜在病原体的环境因素，提出了微生物群-肠脑轴可能是某些孤独症的原因。

4 基于脑-肠轴理论探究其在ASD中与脾肾-脑相通理论的关系

正常情况下，人类肠道寄居400种以上的细菌，14株真菌，共同组成了人类肠道微生态环境[24]，肠道微生态环境的稳定是各种细菌、各种真菌相互作用的结果。神经系统与胃肠道的交互调控主要通过中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统3个层次来实现[25]。脑-肠轴是将胃肠道与神经内分泌系统联系起来的网络轴，具有双向调控作用。机体通过脑-肠轴之间的神经内分泌网络的双向环路进行胃肠功能的调节称为脑肠互动[26]。现代医学对ASD的治疗多从脑肠轴理论为出发点，认为调节肠道菌群可以改善患儿的症状。Tomova等[27]研究了10名孤独症患儿，且这10名孤独症患儿的乳酸杆菌均偏高，在经过3个月的益生菌治疗后肠道双歧杆菌数量显著降低与正常儿童呈相似水平。Wang等[28]研究22例伴有胃肠道症状的ASD患儿，并给予服用嗜酸乳杆菌2个月，结果发现患儿便秘、腹泻等症状缓解，且ASD的3大症状也有不同程度的缓解。中医认为“大肠、小肠，皆属于胃，是足阳明也”出自《灵枢·本输》。《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。《本草纲目》：“脑为元神之府”。脾肾-脑相通理论也从“脾肾相关”“肾通于脑”“脾为上下枢机”3个方面进行了阐述，西医脑肠轴理论研究较多且深入，并在临床应用中疗效满意，这就为中医脾肾-脑相通理论的研究方法提供了新思路。

5 讨论

本文主要基于西医肠道菌群对孤独症的影响，论述了脾肾-脑相通理论在孤独症中的作用，并从中医脾肾-脑相通为着眼点为孤独症的治疗提供一条新思路。本研究课题组认为孤独症主要从脾、肾两脏论治，肾脏为先天、脾脏为后天，先后天两本同时兼顾，以达温元阳，运脾气，敛相火之效。万全提出小儿五脏特点为：“脾常不足，肾常虚”病理情况下脾常不足，饮食水谷不能转化精微，使得气血生化乏源，而出现各种病症，影响小儿的生长发育;肾中元阴元阳为生命之根，关系到小儿的生长发育和体制禀赋，万全云：“肾主虚，亦不足也”故脾肾在小儿生长过程中至关重要。故中医在治疗过程中要使后天脾胃健运，燥湿二气相济，肾中精气充足，使肾阴可以滋补各脏、肾阳可以温养各脏，才能对孤独症有良好的治疗作用。基于此，本课题组结合病因病机、临床表现将孤独症的辨证分型为脾气虚弱型、肾气不足型2类。脾气虚弱型的主方选用开心散加减，开心散始载于孙思邈《备急千金要方》，原书云：“主心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘，朝瘥暮剧，暮瘥朝发，狂眩”。原方“茯苓人参各二两，菖蒲远志各二两”自唐宋以后多作为健脾养心安神，醒神益智补虚的基础方，原文论述的症状与孤独症非常相似，且现代医学从神经、细胞等角度对开心散做了大量的实验研究，认为可以改善学习记忆和认知功能，因此选用开心散作为脾气虚弱型的主方;肾气不足型的主方选用左归丸合开心散加减，左归丸始见于张介宾《景岳全书》，原书云：“治真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱……或神不守舍，血不归元……俱速宜壮水之主，以培左肾之元阴，而精血自充矣”，故左归丸具有滋阴补肾、益精养血的功效，现代研究认为左归丸可以改善海马组织形态，具有神经保护作用，从而增强学习记忆能力，因此选用左归丸合开心散加减，标本同治，但在临床辨证中由于孤独症本身病因复杂，必要完全掌握患儿的临床表现，做到随症加减，才能更好的辨证施治。西医从脑-肠轴的理论出发，且诸多研究结果表明ASD与肠道菌群的关系密切，ASD患儿粪便中的鲍氏梭状芽胞杆菌、脱硫弧菌、萨特菌和瘤胃球菌等含量均高于正常儿童，故采用口服益生菌治疗，且临床证实确有疗效。为保证ASD患儿更好的回归社会，无论中医、西医都应该发挥自己学科的特色，中医、西医的对孤独症的治疗思路虽不尽相同，却达到了殊途同归的目的，那么从脾肾入手的中西医合参，相互为用是否优于单纯的中医或西医治疗，是值得探究的话题。本文主要基于脑肠轴，建立脾肾-脑相通理论，为临床治疗孤独症提供一条新的思路。

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（2019-11-12收稿 责任编辑：王明）