过敏性紫癜性肾炎方药规律及中医证候分析

2020-09-12许琳洁刘文军

世界中医药 2020年16期

许琳洁刘文军

摘要目的：通過对1993年1月至2019年12月CNKI、VIP、WanFang收录的中医治疗过敏性紫癜性肾炎的文献进行整理分析，探讨中医辨证论治本病的证候和方药规律。方法：采用SPSS 25.0统计软件，对文献中证候、方剂以及药物进行统计归类，总结各证候、方剂、药物出现的频次和所占比例，对药物和临床症状进行聚类分析。结果：共纳入文献93篇，通过整理分析得出39个中医证候，其中脾肾两虚、风盛血热、气不摄血、阴虚火旺、气阴两虚等为中医常见证候;证候要素分析：血热、风热、瘀血、湿热为常见实性病机;肾虚、脾虚、阴虚、气虚为常见虚性病机;病位主要在肾、脾、肺、肝四脏;共得方剂145首，其中自拟方53首，成方92首，二者以补益剂、清热剂、理血剂、祛风剂为主;中药206味，分为13类，以生地黄、牡丹皮、赤芍、当归、茯苓等为常用药。结论：过敏性紫癜性肾炎的病位在肾、脾、肺、肝;风、热、湿、毒、瘀、虚为本病的主要病机。在临床用药中以补虚药、活血药、清热解毒药、利水渗湿药为主，兼以应用祛风药;治疗中应采用中医辨证与辨病相结合的方式。

关键词过敏性紫癜性肾炎;中医证候;中药;方药分析;聚类分析;回顾性资料分析;文献检索

Abstract Objective：To discuss the traditional Chinese medicine（TCM）syndrome differentiation and treatment of henoch-schonlein purpura nephritis and the rule of prescriptions by the analysis of the literatures on the treatment of the disease collected by CNKI，VIP and Wang Fang from January 1993 to December 2019.Methods：By using SPSS 25.0 software，the syndromes，prescriptions and drugs in the literature were statistically classified.The frequency and proportion of syndromes，prescriptions and drugs were summarized，and the drugs and clinical symptoms were clustered.Results：A total of 93 papers were included，and 39 TCM syndromes were obtained through sorting and analysis，among which，deficiency of spleen and kidney，excess of wind and blood heat，qi failing to control blood，hyperactivity of fire due to yin deficiency，deficiency of yin and qi，deficiency of both qi and Yin were common syndromes of TCM; syndrome factor analysis：blood heat，wind heat，blood stasis and damp heat were the common pathogenesis; kidney deficiency，spleen deficiency，yin deficiency and qi deficiency were the common pathogenesis of deficiency.The location of the disease was mainly in kidney，spleen，lung and liver; a total of 145 prescriptions were obtained，53 of which were self-designed，92 of which were made into prescriptions.The 2 were mainly tonic，heat clearing agent，blood regulating agent and wind dispelling agent; there were 206 kinds of traditional Chinese medicine，which can be divided into 13 categories.Raw Rehmannia，Cortex Moutan，Radix Paeoniae Rubra，Angelica，Poria Cocos，etc.were commonly used.Conclusion：The location of Henoch Schonlein purpura nephritis is kidney，spleen，lung and liver; wind，heat，dampness，toxin，blood stasis and deficiency are the main pathogenesis of the disease.In clinical use，the main drugs are tonic drugs，blood activating drugs，heat clearing and detoxifying drugs，diuresis and dampness promoting drugs，as well as wind dispelling drugs; the treatment should be based on the combination of syndrome differentiation and disease differentiation.

Keywords Henoch-schonlein purpura nephritis; Traditional Chinese medicine syndrome; Traditional Chinese medicines; Prescription analysis; Cluster analysis; Retrospective data analysis; Literature retrieval

中图分类号：R295 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.030

过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）是指以皮肤紫癜、血尿和（或）蛋白尿为主要临床表现[1-5]，由免疫复合物介导的系统性小血管炎，进而引起肾脏受累的慢性肾脏病[2-5]。该病具有一定的种族和遗传倾向[6]，其多发于青少年或婴幼儿，男性多发[4-5]。临床多应用免疫抑制和调控血压治疗，根据病情轻重和病理类型选用激素以及免疫抑制剂、ACEI/ARB等单独或联合治疗[7]，但药物不良反应较为多发，其中胃肠道反应、骨髓抑制等现象较为明显[8]，特别是当激素减量或停用后易出现疾病反跳，限制了其在临床中的应用[9]。中医学并无HSPN之病名，根据其临床表现可以将其归于“葡萄疫”“尿血”“肌衄”等[10]，中医药辨证论治是HSPN治疗方法之一，在改善患者临床表现、降低西医药物不良反应和减少疾病反跳或复发等方面具有一定优势[11]。笔者拟通过分析现代中医药治疗HSPN文献记载，试探求HSPN临床常见证候和方药规律。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源收集中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）和万方数据库（WanFang）1993年1月至2019年12月收录的中医药治疗过敏性紫癜性肾炎的文献。

1.2 检索策略通过计算机检索“过敏性紫癜性肾炎”“肌衄”“葡萄疫”“中医”“中药”和“中医药”等关键词。

1.3 纳入标准 1）文献中诊断标准符合过敏性紫癜性肾炎中西医临床诊断[12-13];2）文献为临床试验;3）文献中含有完整证候名称、方药;4）文献具有明确的临床疗效标准。

1.4 排除标准 1）文章中自拟诊断标准者;2）动物实验;3）方药、证候不完整者或中成药所含中药成分不完整或不明确者;4）个人经验总结;5）疗效不明确者。

1.5 数据规范与数据库建立

1.5.1 数据库的建立通过中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）和萬方数据库（WanFang）收集数据，建立SPSS格式数据文件。生成的数据库经认真核对后锁定备用。

1.5.2 数据库的规范 1）规范证候名称：证候名称和分类参照2012年《国家中医药管理局第3批24个专业104个病种中医诊疗方案》[13];2）规范方剂名称：方剂名称和分类参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《方剂学》标准[14];3）规范中药名称：中药名称、功能分类和归经均参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》所载标准整理[15];方剂组成及其加减药物均予统计;若一味药数种归经者，按数种归经统计。

1.6 数据分析采用SPSS 25.0统计软件对收集整理的数据进行频数分析[16]和聚类分析[17]，统计过程中不计算加减用药。

2 结果

2.1 检索结果共检索文献156篇，根据纳入、排除标准，纳入127篇文献，同时剔除重复文献34篇，最终符合纳入标准文献93篇。

2.2 证候及分布特点 93篇研究文献中，共39个证候类型，单个证候累积频数251次，其中脾肾两虚（38，15.14%）、风盛血热（27，10.76%）、气不摄血（24，9.56%）、阴虚火旺（19，7.57%）、气阴两虚（16，6.37%）等为过敏性紫癜性肾炎常见证候。频数≥5的证候，累积频率达78.09%。见表1。

2.3 证候分析对上述过敏性紫癜性肾炎证型分析其所含病因、病性、病位，经统计共有11个证候要素，其中实性要素5个，所占比例为38.62%，分别为血热、风热、瘀血、湿热、浊毒;虚性要素6个，所占比例为61.38%，分别为肾虚、脾虚、阴虚、气虚、阳虚、阴阳两虚。病位要素：肾（72，33.49%）、脾（70，32.56%）、肺（45，20.93%）、肝（27，13.01%）。

2.4 证候聚类分析 93篇文献中，通过对频数≥16的证型系统聚类分析得出5种证型：脾肾两虚证（38，15.14%）、风盛血热证（27，10.76%）、气不摄血证（24，9.56%）、阴虚火旺证（19，7.57%）、气阴两虚证（16，6.37%）。

2.5 方剂分析 93篇研究文献中，共涉及方剂145首，其中自拟方53首，成方92首，二者以补益剂（74，28.91%）、清热剂（66，25.78%）、理血剂（43，16.80%）为主;其中使用频次最高的成方是犀角地黄汤（18，7.03%）、参芪地黄汤（11，4.30%）、归脾汤（10，3.91%）。见表2。

2.6 中药统计分析 93篇研究文献中，共涉及中药206味，对使用频数≥15次的单味中药进行统计。以清热药（639，24.57%）、补虚药（573，22.03%）、止血药（379，14.57%）为主，共占61.17%。见表3。这3类药物中按照频次显示，清热药有生地黄（102，3.92%）、牡丹皮（92，3.54%）、赤芍（68，2.61%）等;补虚药有当归（63，2.42%）、甘草（62，2.38%）、黄芪（53，2.04%）等;止血药有茜草（42，1.61%）、小蓟（39，1.50%）等。见表4。

3 讨论

过敏性紫癜性肾炎是以下肢分批出现的大小不等、对称分布的丘疹样皮肤紫癜、血尿和（或）蛋白尿为核心表现的临床综合征[12]，可伴水肿或荨麻疹、多形性红斑等临床表现[18]，是临床常见的肾脏疾病，多认为与感染、变态反应及遗传因素有关[19]，预后较差。HSPN患者可因免疫反应性质不同、个体反应性差异、血管炎累及靶器官和病变程度不同以及肾脏病理的不同，在治疗方案选取和预后的推测上具有较大的差异，导致临床治疗难以趋同。2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）制定的HSPN临床实践指南[20]建议HSPN的治疗采用激素以及免疫抑制剂配合抗组胺、ACEI/ARB等药物治疗[7]，以抑制肾小球系膜增生性病变，预防和延缓肾脏慢性纤维化病变形成为主要治疗目标。在既往的研究中发现，中医药在改善临床症状、减轻激素的不良反应和拮抗撤减激素后的反跳现象等方面具有一定优势[11]。

本研究通过总结分析纳入93篇文献。发现HSPN的中医辨证分型有39个之多，通过对频数≥5的证型系统聚类分析可得出5类证型，常见证型为脾肾两虚（38，15.14%）、风盛血热（27，10.76%）、脾虚不摄（24，9.56%）、阴虚火旺（19，7.57%）、气阴两虚（16，6.37%）等;证型要素有实性和虚性之分，实性证候要素分别是血热、风热、瘀血、湿热、浊毒;虚性证候要素分别为肾虚、脾虚、阴虚、气虚、阳虚、阴阳两虚。通过归纳发现HSPN病位主要在肾、脾、肝、肺，过敏性紫癜性肾炎的主要病机在于风、热、湿、毒、瘀、虚，本虚标实。

进一步对应用方剂类型的分析结果显示，HSPN的常用方剂为补益剂（74，28.91%）、清热剂（66，25.78%）、理血剂（43，16.80%），其中使用频次较高的方剂是犀角地黄汤（18，7.03%）、参芪地黄汤（11，4.30%）、归脾汤（10，3.91%）。对使用中药类型的频次分析，常用药物多为清热药（639，24.57%）、补虚药（573，22.03%）、止血药（379，14.57%），这3类药物中按照频次显示，清热药有生地黄（102，3.92%）、牡丹皮（92，3.54%）、赤芍（68，2.61%）等;补虚药有当归（63，2.42%）、甘草（62，2.38%）、黄芪（53，2.04%）等;止血药有茜草（42，1.61%）、小蓟（39，1.50%）等。通过归纳分析可以发现中医药治疗HSPN的主要治疗方法以补虚、活血止血、清热利湿、祛风解表为主要思路。

中医学并无过敏性紫癜性肾炎之病名，根据其临床表现及证候特点，应属于“葡萄疫”“尿血”“肌衄”“血证”等病证的范畴[10]。病因不外内、外两因，起因先天禀赋不足，复外感风、湿、热、毒邪而为病，饮食失宜、药毒入侵次之。本研究综合既往关于HSPN中医学研究，发现HSPN病位主要在肾、脾、肝、肺四脏。病机主要为素体阴虚燥热，肾水不足，先天难养后天，脾肾两虚，复感风、热、湿、毒之邪，营血两燔，迫血妄行，本虚标实，发为衄斑。《灵枢·百病始生》言“阴络伤则血内溢，阳络伤则血外溢”，脾肾不足于内，风、湿、热、毒加之于外，故血溢于肌肤，则见肌衄。“斑毒之病，乃热气入胃”，热毒内扰肠胃，肠络受损，则见腹痛、便血，深入下焦，灼伤肾络，则见尿血;肾主封藏，热扰肾关，封藏失司则精微外泄，或脾主升清降浊失司，清气下陷，精微物质下泄，则见蛋白尿。又肺主宣发肃降、通调水道，脾胃主运化水湿，肾主代谢水液，因肺感外邪，脾肾两虚，肺脾肾三脏功能失调，发为水肿。湿热毒邪阻于肢体肌肉关节，经络气血不通，故可见关节疼痛。

对证候的分析发现，五类证型较为多见，分别为1）脾肾两虚证：多见于恢复期，紫癜已消退，但面色白光白、腰酸、尿少、全身水肿，舌淡胖、苔薄白，脉沉细。2）风盛血热证：多见于紫癜期，证见皮肤紫癜，色鲜红，或有痒感，发热恶风，口干咽痛，尿赤，甚则身热烦渴，面红，可伴腹痛，关节酸痛，尿血、便血等。舌尖红或红绛，苔黄，脉浮数;3）气不摄血证：病程较长，皮肤紫癜反复发作，斑色暗淡，遇劳加重，面色少华，气短乏力，头晕目眩，心悸少寐，可见血尿、蛋白尿，面目及双下肢水肿。舌淡，苔薄白，脉细弱。4）阴虚火旺证：主要表现为皮肤紫斑色红或紫红，时隐时现。咽干、颧红，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，伴有齿衄、鼻衄。舌红，少苔，脉细数;5）气阴两虚证：证见腹部、四肢皮肤散在紫斑，斑色暗淡，时起时伏，劳则加重，体倦神疲，心悸气短，少气懒言，口干咽燥，手足心热，头昏、纳差，面色萎黄，舌红，少苔，脉细数。过敏性紫癜性肾炎临床一般可分为3期[21]：以外感邪气和内伤不足的轻重和归化的不同，分为紫殿期、迁延期和恢复期以外感邪气的轻重。紫癜期以风、湿、热、毒、瘀等实邪为主，故治以祛风解表、清热化湿解毒和凉血活血化瘀;迁延期湿热毒邪与阴虚内热并见，虚实夹杂，常以滋阴清热解毒和平调脏腑气血阴阳并用;恢复期以脾肾两虚为主，兼有毒邪，故以補益脾肾为主，兼以滋阴清热。“热”为过敏性紫癜性肾炎初期治病的关键，而“瘀”是本病的病机关键，贯穿疾病始终，“凉血化瘀养血”是治疗HSPN的重要原则[22]，HSPN的中医治疗在分期辨证治疗的基础之上，选用清热凉血或滋阴养血之品。

综上所述，HSPN本虚标实，中医病机主要为风、热、湿、毒、瘀、虚[23]，基本病机为素体阴虚燥热，肾水不足，先天难养后天，脾肾两虚，复感风、热、湿、毒之邪，营血两燔，灼损络脉。中医药治疗HSPN优势显著且复发率较低，在很大程度上避免了单一使用激素或免疫抑制剂的不良反应，具有很大的临床实用价值[11]。而临床过敏性紫癜性肾炎往往难以单纯中药治疗，多在西药治疗基础上使用中医药辨证治疗，或着眼于西药的不良反应进行治疗，导致本研究文献纳入受到限制，研究样本量较小。HSPN病机复杂，在疾病不同阶段、不同西药治疗下的临床病机特点又有所不同，因此今后应进一步加以分析细化纳入标准，增大样本量，进一步分阶段、分类型深入研究过敏性紫癜性肾炎的病机、治疗和用药特点，以期为临床治疗提供参考。

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