崔树义 杨素雯 田 杨

(山东社会科学院 人口学研究所，山东 济南 250002)

一、问题的提出

随着工业化和城市化进程的快速推进，我国的家庭结构发生了重要变化，如家庭规模缩小、“双独”家庭增多、独居老年人家庭比例上升，家庭养老功能不断弱化。为了满足人们日益增长的养老服务需求，我国不断探索多样化、社会化的养老模式，逐步建立健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。社区居家养老作为当前最符合我国国情的养老模式，是养老服务业发展的重中之重，但同时也是最大的短板。实现社区居家养老服务供需精准对接，推进社区居家养老提质增效是当前养老服务发展的必然趋势。

社区居家养老是以家庭为中心、以社区为平台，通过整合各类资源，为居住在家的老年人提供以日常生活照护、医疗卫生服务和精神慰藉等为主要内容的专业服务，自提出到现在受到广泛关注和支持。

从社区居家养老服务需求方面看，我国80%以上的老年人有着强烈的社区居家养老意愿，并将社区居家养老作为养老模式的首选。其中，上门看病是老年人需求最高的服务(1)丁志宏、王莉莉：《我国社区居家养老服务均等化研究》，《人口学刊》2011年第5期。。由于老年人在失能或失智后所接受的服务大部分是维持生命的生活照料等消极服务(2)李玉玲：《我国居家、社区、机构养老服务融合模式发展研究》，《学术探索》2016年第9期。，医疗保健和长期照护便成为失能、失智老年群体的刚性需求。此外，老年人社区居家养老服务需求受健康程度、年龄、性别等因素的影响显著(3)王琼：《城市社区居家养老服务需求及其影响因素——基于全国性的城市老年人口调查数据》，《人口研究》2016年第1期。，且不同老年人对不同服务项目的需求存在弹性(4)郭竞成：《农村居家养老服务的需求强度与需求弹性：基于浙江农村老年人问卷调查研究》，《社会保障研究》2012年第1期。，因此，需要确定不同的工作策略以满足不同老年人对不同服务项目的需求。

从社区居家养老服务供给方面看，近年来，我国在推进社区居家养老服务发展过程中，逐渐形成了政府主导、公办民助、民办公助、共同参与等多元化的发展路径(5)李珺、李艳忠：《以养老机构为依托发展社区照顾养老模式的可行性分析》，《云南社会科学》2013年第3期。。特别是随着互联网信息技术的发展，“互联网+养老服务”的理念在搭建社区居家养老信息平台、发展智慧居家养老服务、推动社区居家养老服务精准化供给等方面的作用逐渐凸显(6)睢党臣、彭庆超：《 “互联网+居家养老”:智慧居家养老服务模式》，《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》2016年第5期；潘峰、宋峰：《互联网+ 社区养老:智能养老新思维》，《学习与实践》2015年第9期。。但长期以来，我国基层社区发展滞后、从业人员专业水平不高、社会力量参与不足等制约因素导致了社区居家养老服务对象群体化、服务内容单一化及服务方式固定化等一系列问题(7)王莉莉：《基于“服务链”理论的居家养老服务需求、供给与利用研究》，《人口学刊》2013年第2期。。此外，社区居家养老服务供需得不到有效匹配，主要表现为：重表面形式、轻服务内容；社区养老服务设施辐射居家不足，服务知晓度低；管理部门交叉重叠，缺少沟通协调和资源整合等(8)王锦成：《居家养老—中国城镇老人的必然选择》，《人口学刊》2000年第4期；韦宇红：《我国城市社区养老服务资源有效供给问题研究》，《理论导刊》2012年第6期。。

养老的现实需求增加和有效供给不足，这一矛盾引起了政府和社会各界的高度关注。党的十九大报告明确提出了“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”，为中国发展养老服务描绘了新的蓝图。山东作为我国第一老龄人口大省，近年来不断转变养老服务观念，推进养老模式的社会化和多元化发展。本研究旨在推进社区居家养老服务建设，通过在山东省的问卷调查，在切实掌握老年人社区居家养老服务需求及供给现状的基础上，提出具有前瞻性和可操作性的对策建议。

二、研究设计

(一)概念界定

本研究认为，社区居家养老模式是以居家照料为主，养老机构照料为辅，为居家老人提供日常生活照护服务、医疗健康服务和精神文化服务等服务内容，是一种整合社会资源的养老模式。其目的包括两个方面：一是通过巩固家庭养老的基础地位，满足老年人基本生理和心理需求；二是通过开发、利用、整合社会资源，发展社区服务，鼓励老年人参与社会，使他们留在熟悉的社区环境中生活。

(二)调查方法

2017年4月—6月，本研究团队对山东省1200名60岁及以上老年人进行了社区居家养老服务专项问卷调查，涉及山东省东、中、西部6个市12个区/县24个乡镇/街道的48个社区，调查结果具有较强的代表性。本研究采取多阶段分层抽样的方法，具体抽样步骤如下：1.按照经济发展水平和地理位置将山东省17个市划分为东、中、西部，其中，东部地区包括6个市——青岛、烟台、威海、东营、潍坊、日照，中部地区包括5个市——济南、淄博、莱芜、泰安、临沂，西部地区包括6个市——聊城、德州、滨州、菏泽、济宁、枣庄；2.在东、中、西部地区各随机抽取2个市；3.在每个市中随机抽取2个区(县)；4.在每个区(县)中随机抽取2个城市社区和2个农村社区；5.在每个社区(村)随机抽取25名60周岁及以上老年人。

此外，本研究还通过入户访谈和与市、县、乡镇、村两委干部及相关养老服务从业人员开展座谈，详细了解了山东省社区居家养老服务发展的现状、问题与相关政策，积累了丰富的第一手资料。

(三)样本概况

1．社区概况

在调研的48个社区中(见表1)，农村地区的社区类型较为集中，典型的农村(地处农村中心区)社区所占比例为39.6%；城市地区的社区类型则相对分散，调研最多的社区类型是新近由农村社区转变过来的城市社区，占比为25.0%。

2．老年人口样本概况

1200名60岁及以上老年人口中(见表2)，女性多于男性(53.8%vs.46.2%)；60—69岁的低龄老人占比最多，为55.1%，70—79岁的中龄老人占比为34.3%，80岁及以上的高龄老人占比为10.7%；59.6%的老年人文化程度为小学及以下；76.4%的老年人有配偶，丧偶老人占22.3%；有2个子女的老年人数量最多，占比为36.7%，其次为有3个子女的老年人，所占比例为22.3%。

表1 调查社区的类型分布(%)

表2 调查对象的人口学特征

三、社区居家养老服务的供需现状

(一)老年人社区居家养老的意愿

调查对象在被问及“如果将来需要照护，您最愿意在哪里接受照护服务”这一问题时，有67.9%的老年人选择社区居家养老，19.8%的选择机构养老，1.2%的选择其他形式，还有11.2%的老年人不确定。其中，农村老年人选择社区居家养老的比例为70.8%，高出城市老年人5.8个百分点。

表3 基于人口学特征的老年人养老意愿分布(%)

调查结果显示(见表3)，就性别而言，男性老年人选择社区居家养老的比例高于女性(70.0%vs.66.1%)，女性选择机构养老的比例略高于男性(20.3%vs.19.2%)。随着年龄增长，选择机构养老的比例逐渐升高，其中，中、低龄老年人倾向于选择社区居家养老，高龄老年人倾向于选择机构养老，比例达到27.6%。此外，相对于丧偶和离婚的老年人而言，已婚有偶老年人选择社区居家养老的意愿较高，占比为69.0%。

(二)老年人社区居家养老服务需求

1．总体需求状况

社区居家养老服务项目需求情况结果显示，老年人认为“非常需要”的服务项目是上门看病和体育娱乐活动，比例均为30.5%；其次是对于文化学习活动、日间照料、康复训练和心理咨询的需求，比例超过15%，而最不需要的服务主要包括老年辅具和助浴服务。如果将老年人需求程度按照三级划分，即需要(包括非常需要和比较需要)、一般和不需要(包括不太需要和不需要)，结果显示(见表4)，老年人对体育娱乐活动的需求程度最高，为56.1%，其次为上门看病(54.2%)。

表4 基于人口学特征的老年人社区居家养老服务需求分布(%)

2．社区居家养老服务需求的差异性分析

就性别差异而言(见表4)，男性老年人需求最高的服务是上门看病(61.5%)，其次是体育娱乐活动(59.4%)，再次是文化学习活动(63.8%)；女性老年人需求第一位的是体育娱乐活动(53.3%)，第二位是上门看病服务(47.8%)，第三位则是文化学习活动(42.8%)。

就年龄差异而言(见表4)，低龄老年人对于体育娱乐活动的需求程度(62.4%)明显高于其他服务，其次是文化学习活动需求，第三位的是上门看病服务；中龄老年人对于上门看病服务的需求最高，为57.9%，其次为体育娱乐活动和文化学习活动；高龄老年人对于上门看病服务的需求(50.0%)明显高于其他服务，其次是日间照料服务(42.2%)，再次为康复训练(38.3%)，此外对于上门做家务服务和助餐服务的需求也较高，均为35.9%。

就城乡差异而言(见表4)，城市老年人需求最高的服务为体育娱乐活动(60.6%)，其次是文化学习活动(52.2%)，第三位是上门看病服务(48.9%)；农村老年人需求最高的服务是上门看病(59.4%)，其次是体育娱乐活动(51.5%)，再次是文化学习活动(42.5%)。

(三)社区居家养老服务的供给状况

1．日常生活照护服务

社区提供的日常生活照护服务主要涵盖9个项目：托老服务、法律/维权服务、殡葬服务、老年餐桌服务、家政服务、老年婚介服务、陪同服务、理财服务和其他便民服务。通过调研，山东省社区居家养老服务项目以托老服务(43.8%)、法律/维权服务(43.8%)和殡葬服务(43.8%)居多，而老年餐桌服务和家政服务等提供比例相对较少(见表5)。

在调查的48个社区中，79.2%的社区提供日常生活照护服务，其中城市社区提供的比例为83.3%；农村社区为75.0%；东部地区的社区提供比例为100%，中部为75.0%，而西部最低为62.5%。

服务的供给不仅仅体现在是否提供日常生活照护方面的服务，而在于能够提供多少项目，即供给度。因此，为了了解日常生活照料服务9个项目的社区提供力度，本研究将社区所能提供此类服务的项目数进行统计。山东省社区提供日常生活照料服务的项目平均为2项。其中，城市社区为2项，农村为3项；东部地区最高为4项，中部和西部均为2项。

表5 山东省社区居家养老服务供给情况——分项目(%)

2．医疗健康服务

社区提供的医疗健康服务主要包括8个项目：健康讲座、心理咨询、上门看病、康复服务、上门护理、陪同看病、康复辅具租赁/出售、家庭病床。调研发现，目前山东省社区提供的主要项目为健康讲座，比例为70.8%，而其他项目如心理咨询、上门看病和康复服务则相对较少，仅有四成左右的社区可以提供。

在调查的48个社区中，89.6%的社区提供医疗健康服务，其中城市社区提供的比例为91.7%；农村社区为87.5%；东部地区的社区提供比例为100%，中部为93.8%，而西部最低为75.0%。

为了了解社区提供医疗健康服务8个项目的力度，本研究将48个社区所能提供此类服务的项目数进行统计。山东省社区提供医疗健康服务的项目平均为2项。其中，城市社区和农村社区均为2项；东部地区最高为3项，中部和西部均为2项。

3．精神文化服务

社区提供的精神文化服务主要包括8个项目：棋牌娱乐、读书看报、球类活动、老年学校、上网服务、老年交友、老年再就业和旅游咨询。通过调研，目前山东省社区提供的项目主要以棋牌娱乐(87.2%)、读书看报(76.6%)和球类活动(53.2%)为主。

在调查的48个社区中，89.4%的社区提供医疗健康服务，其中城市社区提供的比例为91.7%；农村社区为87.0%；东部地区的社区提供比例为100%，西部为87.5%，而中部最低为80.0%。

为了了解社区提供精神文化服务8个项目的力度，本研究将48个社区所能提供此类服务的项目数进行统计。山东省社区提供精神文化服务的项目平均为3项。其中，城市社区平均为4项，农村社区为2项；东部地区最高为4项，西部地区为3项，中部地区最低为2项。

四、社区居家养老服务存在的问题及影响因素

(一)社区居家养老服务存在一定的供需错位

调查发现，社区居家养老服务项目多以日常生活方面的服务为主，专业化的医疗健康服务和心理慰藉服务相对较少，在供给项目的结构、数量和质量方面较为趋同。虽然社区居家养老服务是当前最符合老年人养老意愿的养老模式，潜在需求很强，但有效需求相对较弱。这一方面是由于对社区居家养老服务的整体认识不到位，另一方面是由社区居家养老服务供给内容单一、针对性不强导致。

(二)社区居家医养结合养老服务发展不足

1.老年人健康重视不足。图1显示，78.5%的被调查者患有1种及以上慢性病，其中患心脑血管疾病和运动系统疾病的比例较高，但是城乡老年人社区健康档案的整体建档比为68.3%。其中，与城市相比，农村地区的建档率相对较低(64.8%vs.71.9%)，西部地区的建档率低于东部地区近10个百分点(65.8%vs.75.6%)。

图1 山东省老年人慢性病的患病率(%)

2.专业从业人员短缺。调查发现，有九成以上的社区缺乏养老护理员、全科医生和护士等专业的医疗健康服务人员。专业人才的问题不仅表现在数量不足，而且表现在现有专业人才常规化培训体系不完善、工资标准低、激励措施不明显等方面。

3.基层医疗机构缺乏执行力度。调研发现，目前社区基层卫生服务中心主要为老年人提供健康讲座、开展定期体检等常规服务，缺少专业性较强的健康护理服务，如上门看病、康复护理、心理咨询、应急救助等。

4.社区健康管理滞后，缺乏正确合理的健康行为和生活习惯引导。调研发现，多数社区能够为老年人建立健康档案，但老年人社区健康档案更新进度有待提高。此外，部分社区老年人表示虽然签约了家庭医生，但并没有享受到家庭医生的定期上门服务。

(三)社区居家养老服务的政策扶持力度滞后

1.老年人基本保障水平较低。调查结果显示，城乡老年人的主要收入来源是退休金(或养老金)，平均月收入水平为1610元。其中城市平均为2377元，农村仅为832元。因此，老年人收入水平低使得自身购买养老服务的能力明显不足。

2.政府补贴的城乡和地区差异明显。相对东部地区和城市地区，中西部地区和农村地区所享受的各类补贴较少。在本次调查的48个社区中，有27个社区明确回答了本社区老龄工作经费数额。其中，没有老龄工作专项经费的社区有7个，20个社区有从0.1万—422万元数额不等的老龄经费。在有老龄工作经费的20个社区中，8个社区的经费额度在1万—10万元，这些社区大多为城郊村改居或村居合并型，通过土地转让等拥有一定的集体收入。

3.平台建设和服务设施不足。政府购买居家养老服务是基于老年人的实际需求和自愿原则，在专业评估的基础上，对“三类”服务对象采取分类服务的方式予以提供。在调研的48个社区中，有政府购买居家养老服务的社区占比为20.8%，有养老服务平台的社区占比仅为10.4%，因此，老年人需求和养老服务资源难以实现无缝对接。近年来，山东省社区老年日间照料中心和农村幸福院的数量增速明显，目前分别达到3500处和1.05万处。调研的48个社区中35.4%的有日间照料中心或农村幸福院，但多由于运行机制障碍和政府补贴不足导致作用发挥受限。

(四)社会力量参与社区居家养老服务不足

社区居家养老应充分调动非政府组织和非营利组织、企业等社会力量，整合养老服务资源。同时，社区养老服务除了需要专业人员之外，也还应有相应的志愿者队伍作为补充。调查数据显示，39.1%的社区有老年志愿组织，东部地区的比例相对中西部地区较高，为46.7%；39.1%的社区有老年兴趣小组。社区负责人回答的这个数据与前面抽样老年人的回答(41.9%)相差不大。

研究发现，社会组织参与社区居家养老服务发展存在一定的政策和体制障碍。一是社会组织作为参与主体，自身发展缓慢，如规模和数量不足、资金筹措困难、内部建设不规范等；二是社会组织不以营利为目的，虽然可以通过多种路径参与养老服务，但由于宣传不到位，缺乏志愿服务活动的价值认同，导致参与路径不明确；三是在具体服务形式上，社会工作者和社区志愿者与老年服务对象、社区和养老服务机构之间的联动性不强，关系松散，导致服务质量水平不高。

五、社区居家养老服务的优化路径

提升社区居家养老服务的质量和水平，推动社区居家养老服务健康发展，对于满足老年人日益增长的服务需求，增进广大老年人乃至全国人民的福祉具有重要意义。为此，针对目前社区居家养老服务存在的问题，本研究提出以下六个方面的优化路径。

第一，释放有效需求，提升社区居家养老服务的利用率。社区居家养老模式是当前最符合中国国情的社会化养老服务模式，加强社会对服务的认知，提升老年人服务利用率是服务发展的着力点。一是明确定位社区居家养老服务，社区居家养老是介于传统家庭养老和机构养老服务之间，以家庭为基础，以社区为依托，是社会化养老服务的核心与重点；二是开展人口老龄化国情教育，运用报纸、网络、电台、电视等媒体广泛宣传社区居家养老服务的政策法规和具体内容，以增强公众对人口老龄化的正确认知，提高社区居家养老服务的知晓度；三是提高老年人收入水平，增强老年人及其家庭对社区居家养老服务的服务购买意愿，推动老年人潜在服务需求向显性需求转换，并通过建立资金补贴方式的动态调整机制(9)山东社科院人口学研究所调研组：《社区居家养老服务的问题及对策建议》，《中国人口报》2018年第2期。，平衡城乡和地区间的经济差异，使更多的老年人享受普惠型养老服务。

第二，提高服务质量，加强社区居家养老服务的专业性。社区居家养老服务涉及多元化的供给主体，只有政府、市场、社会组织、社区和家庭等主体通过责任分担与优势互补，才能实现老年人服务需求与供给的有效对接。一是服务对象精准化，通过建立老年人动态监测机制，对老年人自身及家庭状况进行评估与跟踪，充分考量老年群体的异质性，为服务的精准供给奠定基础；二是服务内容标准化，明确社区居家养老服务三大范畴——日常生活服务、医疗健康服务和精神文化类服务的不同责任主体，细化具体服务项目，完善服务提供标准，同时增强标准的有效性和适用性；三是服务组织专业化，大力培育专业化的组织和企业，同时挖掘社会组织的专业化优势，实现专业人做专业事；四是服务平台智能化，以数字化养老服务平台为依托，借助智能居家养老服务技术手段，构建全方位的为老服务网络，为老年人提供高效率和高质量的服务。

第三，完善制度建设，保障社区居家养老服务长效发展。社区居家养老作为一项准公共产品，政府在其中发挥主导作用，并为社区居家养老服务发展提供制度保障。一是建立政府各管理部门间的合作管理机制，打破部门限制，通过增加保障收入与健全服务体系进一步完善基本养老制度，为社区居家养老提供制度支撑；二是推动基本公共服务均等化，加快中西部农村地区服务设施建设，缩小城乡、区域间的差异，补齐发展短板；三是完善政策法规，加强社区居家养老服务的监督管理和质量评估，全面建立统一的老年人能力和需求评估标准、社区居家养老服务设施建设标准以及社区居家养老服务质量第三方评估机制等；四是加强家庭建设，巩固家庭在养老中的基础地位，以税收减免、经济补偿、专业照护培训等方式为老年人家庭照顾者提供支持，减轻家庭养老负担。

第四，改善基础环境，激发社区居家养老服务的市场活力。社区居家养老服务的环境建设离不开政府的引导、社会的支持以及市场化运作。一是政府通过资金支持、补贴政策、设施保障、能力建设指导等，调动市场潜力，培育社区居家养老服务组织，鼓励嵌入型、小微型养老机构的发展；二是街道办事处和社区居委会社区建立协调合作机制，以社区服务覆盖养老服务，将社区养老机构作为社区居家养老服务的重要载体，为社区老年人提供专业化养老服务；三是合理利用资源，采用社区管理、专业机构运营、老年人互助、志愿者参与等模式，推动现有的社区老年日间照料中心和农村幸福院完善服务功能。

第五，加快人才培养，实现社区居家养老服务人才持续供给。建设和完善社区居家养老服务人才队伍，解决人才短缺、年龄结构偏大、专业技术水平低等问题，是发展社区居家养老服务的关键。一是政府通过出台养老服务人才激励政策，激活现有存量、努力扩大增量，最大限度地挖掘专业人才资源(10)崔树义、杨素雯：《健康中国视域下的“医养结合”问题研究》，《东岳论丛》2019年第6期。，加快养老服务管理人员队伍、护理人员队伍和志愿者队伍的建设；二是加大养老服务人员专业培训力度，树立正确的为老服务理念，建设职业能力评价体系，拓宽专业服务人员的职业发展路径，提升服务队伍的职业化水平；三是整合社会资源，动员社会组织、专业社工、高校大学生等社会力量的参与，开展常态化和规范化的志愿服务活动，共同营造全社会爱老、敬老的良好氛围。

第六，促进社区参与，增强老年人的自身价值。一是开展老年人积极老龄观的教育，创造老年人主动参与社会的条件，增强老年人自尊、自立、自强和自爱的意识；二是以终身教育理念为引导，开发老年人力资源，并根据老年人的年龄和健康状况，为老年人提供更多的学习技能的场所和实现再就业的机会；三是鼓励引导老年人以志愿性或自治性的形式参与社区治理，让他们在充分发挥自身特优势的同时增强社区认同感和归属感。