王春芝 徐瑛 罗昭林

患者男，53岁，因“阵发性心悸6月”入院。既往在下级医院行右侧旁路射频消融术治疗，手术未成功。入院后进行的辅助检查中，心电图显示：窦性心律，心率66次/min，P-R间期100 ms，QRS波时限140 ms，QRS波起始部粗钝，V1—V3导联呈rS型，V4—V6导联呈R型(图1)。心电图诊断：窦性心律，心室预激(B型，右侧旁路)。动态心电图片段显示：窦性心律，心率87次/min； 2种P-R间期分别为100 ms和160 ms； 2种QRS波中，一种QRS波时限为140 ms，QRS波起始部粗钝，形态与心电图所示大致相同，另一种QRS波时限为160 ms，起始部无粗钝； V1—V4导联呈QS及rS型，V5、V6导联呈R型，R波顶峰伴切迹。动态心电图诊断：窦性心律，完全性左束支阻滞，间歇性心室预激(左侧旁路)。心内电生理检查及导管消融最后诊断：左后间隔显性旁路伴房室折返性心动过速。

图1 患者入院时心电图和动态心电图

讨论心室预激患者室上性激动下传心室时，心电图上有预激波(δ波)为显性预激。由于房室旁路比正常房室传导通路(正路)的不应期短，传导速度快，因而室上性激动通过旁路优先传入心室，使P-R间期缩短(<120 ms)； 优先传入心室的激动引起小部分心室肌预先除极形成δ波(其大小取决于旁路与正路下传心室的时间差)；然后与经正路下传的激动相遇形成宽大的QRS波，QRS波时限≥120 ms。正常情况下，心室预激是旁路预先激动心室(QRS波起始提前)所致，不影响正路除极结束时间，所以旁路传导不延长P-J间期，甚至当旁路临近正路最后除极的心室部位时，使该部位心室肌提前除极，正路除极心室时间缩短，P-J间期也缩短[1-2]。

当心室预激合并束支阻滞时，旁路对束支阻滞的影响程度与旁路位置、预激程度和束支阻滞类型有关。若旁路位于束支阻滞对侧，室上性激动通过旁路优先激动阻滞对侧心室，同时激动经正路沿健侧(旁路侧)束支延后激动心室，并与旁路下传的激动在同侧相遇，然后沿室间隔经心肌缓慢传导至束支阻滞侧心室，引起该侧缓慢除极，故心室预激合并对侧束支阻滞的图形除旁路邻近希氏束外多具有束支阻滞的图形特征[3-4]，其QRS波时限较单纯束支阻滞时的QRS波时限增宽，而P-J间期基本相等，但因束支阻滞的存在，其P-J间期较正常值(约0.27 s)延长[5-6](图2)。若旁路位于束支阻滞同侧，室上性激动通过旁路预先激动阻滞侧心室肌，使其提早缓慢除极；同时激动经正路沿健侧(旁路对侧)束支延后快速激动阻滞对侧心室肌，然后两侧激动沿相对方向共同除极整个心室，故心室预激合并同侧束支阻滞的图形多失去典型束支阻滞的图形特征，且心室激动时间较单纯束支阻滞的时间缩短，致QRS波时限和P-J间期小于单纯束支阻滞时的QRS波时限和P-J间期，甚至当旁路与正路下传心室的时间差在合适范围内时可使δ波结束后的QRS波成分及P-J间期趋于正常化[2,7]。

A：P-R间期130 ms；QRS波起始见δ波，终末增宽粗钝，具右束支阻滞图形特征，时限210 ms；P-J间期340 ms。

本例患者的心电图为典型的心室预激，V1—V3导联主波向下，V4—V6导联主波向上，根据Rosenbaum分型法,此为B型心室预激，旁路位于右侧。动态心电图片段显示患者为间歇性心室预激，无心室预激时为完全性左束支阻滞。结合心室预激合并束支阻滞时心电图的变化特点，患者心室预激时QRS波时限(140 ms)、P-J间期(250 ms)均小于单纯完全性左束支阻滞时QRS时限(160 ms)、P-J间期(320 ms)，且心电图失去典型左束支阻滞图形特征，推测该患者旁路与束支阻滞位于同侧，为左侧旁路。最后经心内电生理检查以及导管消融的成功，证实为左后间隔旁路。

因此，当心室预激合并束支阻滞时，QRS波形态、时限以及P-J间期均与旁路位置、预激程度和束支阻滞类型有关。若为间歇性心室预激合并束支阻滞，通过对比2种QRS波形特点、时限及P-J间期较易诊断；但持续性心室预激合并束支阻滞，会给心电图的诊断和旁路的定位带来一定困难。临床工作中应予以重视，特别是对这类患者拟行射频消融治疗时，更应谨慎：术前对于怀疑合并束支阻滞者，应采取药物、心房调搏等可靠方法明确诊断；术中若出现旁路消融与心电图定位不符时，也应想到合并束支阻滞的可能。