王海羽，王 挺，汤立新，赵玉果，宋 博

后踝骨折临床早期多采用手法复位石膏外固定治疗，但该治疗方式无法确保康复过程中骨折块始终保持良好位置。固定后踝骨折块是近年来临床上较为提倡的治疗方式。本研究分析我科2015年8月～2018年3月采用手术固定后踝骨折块治疗的60例后踝骨折患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：经X线、CT检查确诊为后踝骨折，且后踝骨折块累及关节面≥25%。排除标准：① 骨折时间>3周；② 先天性股骨发育畸形及足踝部畸形；③ 合并其他下肢骨折；④ 合并严重肝、肾功能障碍；⑤ 随访时间<6个月；⑥ 临床资料不全。本组共纳入60例，男31例，女29例，年龄 25～56(36.41±4.36)岁。骨折 Lauge-Hansen 分型：旋前34例，旋后26例。致伤原因：扭伤19例，摔伤27例，车祸伤14例。伤后至手术时间1～21 d。

1.2 治疗方法为避免因骨折断端移位造成骨折周围软组织的继发性损伤，患者入院后均初步行手法复位，采用石膏托固定。随后行常规检查，经影像学检查明确骨折粉碎程度以及移位程度，择期行手术治疗。全身麻醉下手术。患者俯卧位，下肢用止血带。固定后踝，在跟腱外缘及腓骨间做纵行切口，分离肌肉组织，暴露骨折断端，直视下复位后踝骨折块，选取克氏针临时固定骨折块。将T形支撑钢板紧密贴附于后踝处，钻孔，置入螺钉固定。术后石膏外固定。常规抗感染、消肿药物治疗，进行常规功能恢复锻炼。

1.3 观察指标与疗效评价① 并发症发生情况。② 骨折愈合时间，扶拐时间，下地完全负重时间。③ 术后6个月采用Biard-Jackson踝关节评分标准评价疗效：优95～100分，良90～94分，可80～89分，差<80分。

2 结果

患者均获得6个月随访。骨折愈合时间7～11(9.5±0.8)周，扶拐时间8～13(11.2±0.8)周，下地完全负重时间9～15(12.9±0.7)周。术后6个月采用Biard-Jackson踝关节评分评价临床疗效：优13例，良25例，可19例，差3例，优良率为63.33%(38/60)。随访期间1例畸形愈合，1例下肢深静脉血栓，1例活动受限。

典型病例见图1、2。

图1 患者，女，45岁，左踝关节骨折，Lauge-Hansen分型旋后外旋Ⅳ度，给予固定后踝骨折块处理 A.术前X线片，显示骨折累及内踝、外踝，内踝有游离骨块影；B.术后6个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置良好 图2 患者，男，39岁，左踝关节骨折，Lauge-Hansen 分型旋前外旋Ⅳ度，给予固定后踝骨折块处理 A.术前X线片，显示骨折累及内踝、外踝；B.术后6个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置良好

3 讨论

3.1 后踝骨折内固定的理念作为人体内负重力最大的关节，踝关节是鞍状高度匹配的负重关节。当正常人保持站立体位时，其全部重量均落在踝关节上，以往力学分析发现[1]，静息状态下的踝关节承受力约为人体体重的1.25倍，剧烈运动时的负重则可达到人体体重的5.5倍。因此，踝关节由于活动度较大且运动形式多样，外力作用下极易发生骨折。当骨折累及后踝时，踝关节后侧稳定性以及关节面的几何构型被破坏，目前临床针对后踝骨折患者的治疗主要以关节面精准复位为主，若关节面未能进行准确对位，可导致患者踝穴变窄或增宽，进而出现踝关节功能异常现象，同时还可导致创伤性关节炎，影响患者预后。传统的手法复位石膏外固定治疗，虽可在术中保证关节面精准复位，但无法确保患者在康复过程中骨折块始终保持在良好位置[2]。因此，临床上对于传统手法固定骨折块方式一直存在一定争议。随着骨折治疗理念以及内固定器械的完善，采用钢板充分固定后踝骨折块的治疗理念已得到广泛认可，内固定作为后踝骨折治疗中最为重要的一步，其对患者踝关节功能的影响巨大。

3.2 充分固定后踝骨折块的优势① 可保证踝关节面平整，减少患者骨折愈合过程中的关节磨损，降低创伤性关节炎的发生概率。本研究中，术后6个月Biard-Jackson踝关节评分优良率较高。手术固定后踝骨折块虽会对骨折周围软组织造成一定的剥离损伤，但用于固定后踝骨折块的 T 形钢板或空心钉可塑性较好，可降低对踝关节周围肌腱的激惹，利于患者早期康复训练，减轻机体疼痛。② 术后骨折愈合快。这主要是因为固定后踝骨折块可保证关节面精准复位，在康复过程中骨折块始终维持在良好位置，可减少周围肌肉组织二次损伤，加快骨折愈合速度。③ 术后并发症发生率较低。有研究报道[3]指出，早期功能锻炼可降低并发症的发生风险，有效地被动与主动锻炼可防止肌肉萎缩，恢复肌张力，促进渗出吸收及肿胀消退。

综上所述，采用固定后踝骨折块治疗后踝骨折，疗效确切，可有效改善患者踝关节功能。