崔庆元,王金华,顾志明,孙旭东,沈 祥,吴文娟

胫骨开放骨折多合并皮肤软组织、血管神经损伤甚至骨质缺损，由于胫骨有软组织覆盖少、血供不足的解剖学特点，所以胫骨中下段骨折愈合相对困难，抗感染能力较差，导致胫骨开放骨折术后容易并发骨髓炎、骨不连[1]。2012年2月～2019年1月, 我科采用置管引流结合Ilizarov技术治疗18例胫骨开放骨折术后骨不连患者，效果显著，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① 年龄20～60岁；② 胫骨开放骨折术后，影像学检查显示骨质缺损或髓腔闭合；③ 无明显严重系统性疾病；④ 患者知情同意并积极配合研究。本组18例，男11例，女7例，年龄20～54岁。左侧8例，右侧10例。车祸伤15例，重物砸伤3例。均为开放损伤，软组织损伤分型GustiloⅢ 型。本次手术前患肢胫骨内固定物均已取出，已行多次清创手术，部分患者已行皮瓣修复手术，术前小腿创面有软组织覆盖，无明显窦道形成。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 术前准备行患肢X线及CT检查，明确坏死骨组织节段，根据患肢长度、周径及骨坏死节段与软组织条件，设计截骨范围及穿针位置，术前30 min使用抗生素。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。在小腿胫骨骨不连部位做纵行切口，显露原骨折断端，将骨折断端不规则增生组织充分清除，根据术前测量的坏死骨节段，用摆锯平行胫骨轴线将坏死骨截除。截除后肉眼见截骨平面有渗血，用电钻、刮匙打通髓腔，大量碘伏、生理盐水反复冲洗。根据Ilizarov技术及小腿解剖特点，配合C臂机透视确认外固定钉穿钉位置后，用4～6枚ø 2.5 mm全钉固定胫骨近端和远端，用1～3枚ø 2.5 mm半钉固定需要行骨搬运的胫骨骨块。采用截骨器在胫骨近端钻孔截骨(截骨线离穿针位置最少1 cm)，试行撑开胫骨近端截骨端，确保截骨处完全切断，使该骨块处于游离状态。安装Ilizarov环形外固定连接支架，牢固固定后，在手术切口近、远端外3 cm左右处分别经皮穿孔置入1根进水管和1根出水管(进水管及出水管需紧贴骨质处，不能置入髓腔内，避免拔除困难影响骨搬运)。缝合手术切口，进水管连接3 000 ml生理盐水，出水管连接闭式引流瓶。

1.4 术后处理追加1次抗生素。术后12 h鼓励患者行股四头肌收缩、踝关节背伸功能锻炼，每天外固定钉道滴75%乙醇2次，保持创面清洁干燥。术后7 d旋转Ilizarov支架螺丝开始行骨搬运，每日4次，每次0.25 mm，直至胫骨搬运骨块与胫骨远端残端完全对合后，停止调整搬运螺丝，骨搬运完成。若患者肢体酸胀疼痛症状较重，可减少为每日3次，每次0.25 mm，同时可口服非甾体类止痛药物改善疼痛症状，待患者逐渐适应后，继续每日4次搬运。置管冲洗引流7～14 d后先拔除进水管，24 h后再拔除出水管。术后2周拆除手术切口缝线，摄X线片复查，了解骨搬运情况，交待注意事项后，患者可以出院自行调节Ilizarov支架。术后1个月创面完全愈合，即可下床扶双拐行走；术后2个月左右可以去拐正常行走。患者术后1～3个月摄X线片复查了解骨搬运情况。

1.5 疗效评价骨搬运完成9个月后,根据Paley评价标准评估疗效:① 骨折愈合；② 无感染；③ 畸形<7°；④ 下肢不等长<2.5 cm。符合①②③④为优，符合①、同时符合②③④任意2项为良，符合①、同时符合②③④任意1项为可，其余均为差。

2 结果

患者均获得随访，时间 10～56 个月。骨折均愈合。术后骨搬运时间1～2个月。2例患者术后骨搬运过程中摄X线片复查，显示截骨吻合对接端前后成角，采用手风琴技术(在C臂机透视引导下先以1 mm/d的速度反方向旋转Ilizarov支架螺丝，延长吻合对接端，使对接端分离逐渐达到10 mm，然后再通过调节连接杆，以相同的速度旋转Ilizarov支架螺丝使其压缩返回原位)调整后恢复。1例钉眼出现炎性渗出，给予清创，75%乙醇纱布覆盖后钉眼逐渐干燥。外固定支架携带时间 10～18个月，携带支架期间患者均可以正常行走。骨搬运完成9个月后根据Paley评价标准评估疗效:优10例，良7例，可1例。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，22岁，右胫腓骨开放骨折急诊手术，术后8个月骨不连，采用置管引流结合Ilizarov技术治疗 A.急诊手术前X线片，显示胫腓骨粉碎骨折;B.急诊给予清创复位内固定结合外固定支架固定治疗术后X线片，显示骨折复位固定;C.采用Ilizarov技术治疗术后2周X线片，显示近端截骨处骨搬运间隙出现;D.Ilizarov技术治疗术后3个月 X线片，显示近端截骨断端拉丝膜化成骨形态良好，远端截骨处开始对接;E.Ilizarov技术治疗术后1年X线片，显示近端截骨处及远端截骨处骨质生长良好;F.Ilizarov技术治疗术后16个月拆除外固定支架后X线片，显示远、近端截骨处完全骨性连接

图2 患者，男，48岁，右胫腓骨开放骨折急诊手术，术后10个月骨不连，采用置管引流结合Ilizarov技术治疗 A.急诊手术前X线片，显示胫腓骨粉碎骨折;B.急诊给予清创复位内固定结合外固定支架固定治疗术后X线片，显示骨折复位固定;C.采用Ilizarov技术治疗术后X线片，显示胫骨近端截骨充分，坏死骨已切除;D.Ilizarov技术治疗术后3个月X线片，显示近端截骨断端拉丝膜化成骨形态良好，远端截骨处已经对接;E.Ilizarov技术治疗术后6个月 X线片，显示近端截骨断端骨密度增加;F.Ilizarov技术治疗术后1年X线片，显示远、近端截骨处骨质生长良好;G.Ilizarov技术治疗术后18个月X线片，显示远、近端截骨处完全骨性连接

3 讨论

3.1 胫骨开放骨折术后骨不连的原因与以下几种因素有关:① 开放骨折；② 感染；③ 多节段骨折；④ 严重创伤引起的粉碎性骨折；⑤ 固定不牢靠；⑥ 固定时间不够；⑦ 不恰当的切开复位；⑧ 牵引或钢板螺钉固定不当。由于胫骨的软组织覆盖少，受到暴力易导致开放粉碎性骨折；另外胫骨中下段血供较差，骨折后由于血运破坏，容易导致骨折延迟愈合，甚至骨不连。

3.2 胫骨开放骨折术后骨不连的治疗方法传统治疗方法一般是取出内固定物，切除硬化坏死骨质，电钻打通髓腔，取髂骨植骨，髓内固定。如果小腿软组织条件不佳伴有炎症窦道，甚至伴有软组织缺损，在进行植骨手术前还需要多次清创，使用皮瓣手术覆盖创面，而且传统方法一般只适用于修复<4 cm的骨缺损[2]。胫骨开放骨折术后骨不连多伴有慢性骨髓炎，若清创不彻底，简单植骨无法有效控制炎症，植骨后骨折处及创面均难以愈合。临床上有使用混合抗生素骨水泥、硫酸钙等材料填充骨缺损区域，起到支撑、抗感染作用。刘继权 等[3]用载抗生素硫酸钙联合自体髂骨植骨治疗胫骨慢性骨髓炎，其认为硫酸钙的成骨能力有限，对于大面积骨质缺损，容易导致骨折不愈合或者延迟愈合。

3.3 Ilizarov技术治疗的特点本组所采用的Ilizarov支架是一种钉杆结合外固定支架，通过连接环形固定在胫骨骨折两端的固定钉，维持小腿轴线，避免骨折畸形成角愈合。胫骨骨不连时小腿软组织弹性和活力较正常组织要弱，相对于钢板或者其他内固定方式，外固定支架可以减少对软组织损伤，减少对胫骨血运的影响。该器械是Ilizarov教授根据骨骼“张力-应力”原理发明的，“张力-应力”原理是给生长的组织缓慢牵伸从而产生一定张力，可刺激组织再生和活跃生长，牵引区域内膜骨化成新骨，患者携带固定架期间可以负重行走，符合Wolff定律(有力传导的骨小梁强度就会增加)。El-Alfy et al[4]认为Ilizarov技术是治疗骨质大面积缺损良好的方法。徐永清 等[5]采用Ilizarov支架方法和骨水泥治疗长骨大段骨缺损，发现Ilizarov支架固定时，周围的皮肤、肌肉、血管和神经随着骨延长也相应牵张。Ilizarov技术的优势是可以清除感染病灶、治疗骨不连、修复软组织缺损[6]，同时通过干骺端骨延长恢复肢体的长度[7]。

3.4 Ilizarov技术治疗的注意事项Ilizarov的手术时机应是在多次清创术后患肢炎症控制相对稳定、肢体软组织条件适合后。术前需行CT横截面平扫，明确骨不连节段，术中需将坏死骨完全去除，截至骨质有血性渗出，由于Ilizarov技术的特点，截骨长度宁多勿少；且胫骨开放骨折术后骨不连会合并炎症反应，所以行Ilizarov技术后需留置引流管持续引流。置管引流的方法可有效控制感染，减少炎症反应，消灭死腔减少细菌毒素吸收。

综上所述，置管引流结合Ilizarov技术治疗胫骨开放骨折术后骨不连效果显著，可以促进骨折愈合，恢复下肢功能，但是手术操作复杂，整个病程较长，患者需有较强的依从性及动手能力。