王守刚，岳海源

切开复位内固定治疗移位的骨盆、髋臼骨折被临床广泛接受，重建骨盆环手术入路可分为经典的骨盆前入路、后入路以及前后联合入路。2015年1月～2018年1月,我们应用前、后联合入路治疗39例移位的骨盆、髋臼骨折患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组39例，男26例，女13例，年龄25～35(30.25±4.46)岁。合并伤：坐骨神经损伤5例，骶骨骨折6例。致伤原因：坠落伤18例，车祸伤21例。伤后至手术时间≤3周。本研究经医院伦理委员会审批，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 术前准备仔细了解骨折及脱位的移位状态，预估置入物长度、置入位置及预弯角度等。准备骨盆专用复位器械。熟悉前、后联合入路的术中解剖结构，熟练掌握复位螺钉及髋臼复位钳固定技术。

1.3 手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者健侧卧位。做后外侧切口，仔细分离后路切口组织，避免臀上血管损伤回缩导致大出血。暴露髋臼后缘直至坐骨结节，用骨盆复位技术将髋臼后缘及坐骨骨折解剖对位，置入长度合适、预弯塑形的钢板，注意在臼顶置钉时螺钉不能进入髋关节。后路髋臼及坐骨骨折固定牢固之后变换体位为仰卧位。采取髂腹股沟入路，在髂嵴中后 1/3处，沿髂前上棘、腹股沟韧带止于耻骨联合上方做约 2 cm的弧形切口，剥离腹外斜肌和髂肌附着点，向前直达腹股沟管外环上方，分离精索或者圆韧带，保护腹股沟区毗邻的血管和神经。在耻骨联合上方切断联合肌腱和腹直肌鞘，仔细游离髂腰肌、股神经和股动脉鞘，用2根牵引带提起，暴露3个窗口，充分显露髂骨翼、髋臼前柱、耻骨梳、四边体等结构。复位耻骨骨折，应用骨盆钢板牢固固定。C臂机透视复位满意后，冲洗伤口逐层缝合，置引流管。

1.4 术后处理术后24～48 h 拔除引流管。预防性使用抗生素2～3 d，抗凝治疗2周。对原发创伤引起的坐骨神经损伤患者，给予静脉注射或口服甲钴胺等神经营养药物，并指导其行下肢主动功能锻炼，辅助进行按摩或者理疗等处理。术后4～6 周可坐起锻炼。根据骨折愈合及稳定程度、合并损伤恢复情况，指导患者进行部分负重锻炼，直至完全负重行走。

1.5 观察指标与疗效评价① 手术时间，术中出血量，并发症；② 术后7 d根据Matta复位标准评估骨折复位质量；③ 末次随访时根据Majeed评分标准评估骨盆功能。

2 结果

手术时间100～180 min，术中出血量500～1 200 ml。切口均一期愈合。无医源性股神经或股血管损伤，无静脉血栓、股骨头缺血性坏死等并发症发生。患者均获得随访，时间12～18个月。术后3～6个月部分负重行走，术后8个月骨折均愈合，弃拐行走。术后7 d根据Matta复位标准评估骨折复位质量：29例解剖复位，9例复位满意，1例复位不满意，复位满意率为97.44%。末次随访时根据Majeed评分标准评估骨盆功能：优30例，良8例，可1例，优良率为97.44%。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 骨盆、髋臼骨折手术入路及固定方式的选择恢复骨盆环的稳定性、缩短卧床时间、减少并发症及后遗症是骨盆、髋臼骨折治疗的目的。临床上多采用非手术治疗单纯的骨盆前环骨折，而严重移位或多发性骨折多采用手术治疗。手术入路的选择直接关系术野显露的范围、置入物放置的难易程度、固定的力学效能，后期还影响骨盆、髋关节的功能。

图1 患者，男，26岁，车祸伤致左侧髋臼后柱、耻骨支骨折，伤后7 d行骨盆髋臼骨折前、后联合入路切开复位内固定术 A.术前X线片,显示左侧耻骨、髋臼后柱骨折；B.术后1个月X线片,显示左侧骨盆耻骨支、髋臼骨折复位满意，内固定牢固 图2 患者，男，27岁，车祸伤致左侧骨盆、髋臼骨折、股骨头中心性脱位，伤后7 d行前、后联合入路切开复位内固定术 A.术前X线片，显示左股骨头中心性脱位、左髋臼及耻骨支骨折；B.术后2 d X线片，显示股骨头复位，骨盆髋臼骨折复位满意，内固定在位、可靠 图3 患者，男，29岁，车祸伤致右侧髋臼后柱、右侧骶髂关节、耻骨支骨折，伤后7 d行骨盆髋臼骨折前、后联合入路切开复位内固定术 A.术前X线片，显示右侧耻骨、右侧骶髂关节、髋臼后柱骨折；B.术后1周X线片，显示骨盆前环及髋臼及骶髂关节骨折复位满意，内固定牢固，髋关节复位良好 图4 患者，男，26岁，车祸伤致左侧骨盆髋臼骨折，伤后 5 d行骨盆前、后联合入路切开复位内固定术 A.术前CT，显示左侧髋臼粉碎性骨折、耻骨支骨折、股骨头中心性脱位；B.术后2 d X线片，显示髋臼后壁骨折复位良好，内固定可靠，髋关节复位良好

骨盆环损伤的固定方式有外固定支架固定、切开复位钢板螺钉内固定、微创经皮空心螺钉或皮下内固定架固定等[1-2]。目前有些学者[3-4]建议应用微创复位内固定方式进行骨盆、髋臼骨折的治疗，虽然取得了一定的治疗效果，但其生物力学稳定性尚需要进一步观察。近年来也有不少学者应用改良的 Stoppa入路[5]进行骨盆、髋臼骨折复位固定，但改良的Stoppa入路存在不足：由于腹直肌的阻碍，无法直视四边体，在复位和固定四边体骨折时较困难，且存在过度牵拉髂外血管的缺陷，易导致血栓等并发症发生[6]。因此，对于涉及上述部位的骨折，更适宜髂腹股沟入路进行复位固定。

3.2 前、后联合入路的优势切开复位内固定是手术治疗骨盆、髋臼骨折的金标准。骼腹股沟入路为经典前入路，由Letournel和Judet于1993 年首次报道，是治疗骨盆前柱骨折的主要方法，可充分显露髂窝的内侧面、骶髂关节和骨盆前缘，同时可以间接显露四边体，且手术瘢痕隐蔽性好。K-L入路为经典后入路，由Mayo于1990年开始应用，是治疗髋臼后柱及后壁骨折的主要方法，可良好地显露髋臼后柱、后壁及部分四边体，目前在临床上广泛应用。而前、后联合入路治疗骨盆、髋臼骨折可获得单一入路难以达到的临床效果，其主要优势如下：① 可复位难度较大及伤后至手术时间较长的患者，利于更好地复位及显露。② 对于涉及双柱的髋臼骨折，可对前、后柱进行坚强的内固定，从而为髋臼骨折提供良好的生物力学稳定性。③ 适用各种类型的髋臼骨折，更易达到满意复位要求，且创伤相对更小，显露范围广，操作方便[7]。

3.3 手术禁忌证和手术操作注意事项手术禁忌证:曾进行过骨盆、髋臼骨折手术者，因手术入路存在粘连，可引起毗邻血管、神经损伤。手术操作注意事项:① 采用髂腹股沟入路，在外侧和内侧窗口内潜行骨膜下剥离，贯通两窗口，用湿纱布条或粗橡胶管牵拉股神经、血管束，采用屈髋、屈膝放松体位，可减少股外侧皮神经及股血管神经束的张力，避免医源性损伤。② 行后路切开时注意保护臀上血管及坐骨神经，术中注意保持伸髋、屈膝体位，电刀勿与拉钩接触，可有效地减少坐骨神经损伤。③ 异位骨化时有发生，但机制尚不明确，可能与局部血肿及广泛地剥离有关，术后可口服非甾体类消炎镇痛药或者局部进行小剂量放疗，以减轻异位骨化的发生，但确切效果未得到证实。④ 注意臼顶螺钉进钉方向，避免进入髋关节腔。⑤ 严格无菌技术，术前应用抗生素，术中严密止血，术后冲洗及有效引流可减少感染的发生。

综上所述，前、后联合入路治疗移位的骨盆、髋臼骨折可针对前、后柱进行有效固定，复位和固定效果满意，值得临床推广。