胡雷鸣，欧学海，魏登科，成德亮，段虹昊，李晓旭

腕部高能量开放伤、感染及肿瘤切除术后均可造成软组织缺损。腕部掌背侧有广泛的肌腱分布，尺桡动脉及腕部神经位置相对较浅，软组织缺损后常合并肌腱、神经、血管及骨质的外露，如处理不当将会严重影响腕部功能。传统修复方式包括交臂或腹部带蒂皮瓣覆盖，成活率较高，但需行二次断蒂手术，患肢固定时间较长易造成关节僵硬，且皮瓣质地、颜色与受区差异较大，目前临床应用已逐渐减少。穿支皮瓣目前是皮瓣移植发展新方向，不牺牲主干血管，符合“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则。2015年3月～2017年2月，我科应用逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复16例腕部软组织缺损患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组16例，男12例，女4例，年龄28～62岁。右腕10例，左腕6例。软组织缺损原因：外伤性缺损11例(电锯伤5例、重物压砸伤3例、机器绞伤2例、车祸伤1例)，感染性缺损3例，肿瘤切除后缺损2例。软组织缺损面积6.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。除5例外伤性缺损患者桡动脉主干损伤(2例远端主干损伤处位于桡骨茎突以远，3例分别位于桡骨茎突以近1.5、3、4 cm)外，其余患者桡动脉主干完整。10例外伤性缺损及3例感染性缺损患者一期手术行清创、负压封闭引流处理以加快创面新鲜化，1例外伤性缺损患者一期行游离组织再植未行负压封闭引流处理，以上患者二期应用逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣进行修复；2例肿瘤切除后缺损患者均一期应用逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣进行修复，无二期手术。伤后至皮瓣修复时间3～8 d。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 完善术前相关检查，评估手术及麻醉风险，高血压、心脑血管疾病、糖尿病患者给予正规内科治疗，控制水平至手术允许范围内。感染创面行细菌培养，根据药敏试验选用敏感抗生素。术前1 d应用便携式超声多普勒血流探测仪确定皮瓣供区穿支位置，方便术中定位解剖，并在体表以亚甲蓝标记。

1.2.2皮瓣的设计与切取 臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于侧台上。抬高患肢但不驱血，上臂部上止血带。术中再次扩创，切除宽约0.5 cm的创缘，创面彻底止血，双氧水、无菌盐水、Ⅲ型安尔碘反复冲洗。术中以标记的穿支浅出点为皮瓣旋转点，桡动脉体表投影线(肘窝中点至腕部桡动脉搏动点连线)为皮瓣轴线，测量旋转点至创面最近距离并增加约2 cm为皮瓣蒂部长度，皮瓣内、外侧不超过前臂掌背侧中线，上界不超过前臂中上1/3交界。根据创面大小及形状剪取样布，并放大约10%作为皮瓣切取面积，本组皮瓣切取面积为6.5 cm×5.0 cm～12.0 cm×7.0 cm。依次切开皮瓣皮肤及皮下组织，结扎表浅小血管，锐性分离切开至深筋膜层，为防止筋膜与皮瓣分离，可将深筋膜与皮下组织间断缝合作为临时固定，从深筋膜层下掀起皮瓣，后切开蒂部皮肤，蒂部保留宽约3 cm的皮条及筋膜组织，至旋转点处小心分离显露穿支血管，并使用血管夹夹闭近端已显露的穿支血管，松开止血带观察皮瓣血运，皮瓣颜色红润、边缘渗血活跃表明血运良好，可将余穿支血管结扎切断。皮瓣中携带头静脉及桡神经浅支或是前臂外侧皮神经，10例皮瓣于蒂部结扎头静脉干，6例未结扎。将皮瓣掀起至旋转点处，开放明道逆行转移皮瓣至缺损创面，再次检查有无活动性出血点，蒂部伤口宽松无张力缝合确保蒂部无受压，将皮瓣与创面间断缝合固定，皮瓣下放置引流条。供区伤口直接缝合关闭或取全厚皮片移植覆盖并适当加压固定。

1.2.3术后处理 伤口敷料留有观察窗，便于观察皮瓣血运。术后48 h伤口首次换药并拔除引流条，如皮瓣肿胀、瘀血，可拆除蒂部局部缝线。术后患肢抬高制动，卧床休息5 d，室内禁烟，并给予抗感染、活血、抗凝、扩容、止痛、保暖等治疗。伴有肌腱损伤或骨折的患者予以石膏外固定4周，拆除后开始功能锻炼。

2 结果

患者均获得随访，时间6～20个月。13例皮瓣成活，无血管危象发生；1例外伤性缺损及2例感染性缺损患者皮瓣远端少量坏死，给予换药后伤口愈合，感染未复发。末次随访时，皮瓣外形良好，质地、色泽接近受区，感觉均有不同程度恢复，供区伤口愈合良好，移植皮片全部成活，无肌腱粘连；根据中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定标准评定腕关节功能：优8例，良6例，可2例，优良率 14/16。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣的解剖学特点桡动脉显露段走行于肱桡肌(腱)与桡侧腕屈肌之间。在桡骨茎突上2～7 cm的范围内，桡动脉发出5～8条外径0.3～0.9 mm的肌间隙皮穿支，这些穿支在深筋膜表面的疏松组织中发出升支、横支和降支，相邻血管的升支与降支在深筋膜表面与皮下组织中相互吻合，形成纵向的筋膜血管链[1],在此范围内头静脉和前臂外侧皮神经、桡神经浅支伴行，相互之间联系紧密，形成丰富的神经营养血管丛[2]。前臂起源于桡动脉的穿支约为11条，其中较为恒定粗大的穿支有3条：分别为起点距桡骨茎突上2、4、7 cm左右处，桡动脉穿支总体分部特点是近侧段数目较少，中远段数目较多[3]。桡动脉在前臂中远段发出多条穿支，各穿支垂直供应相应部所属范围内的皮肤，穿支之间的微小血管互相连接吻合，

图1 患者，男，47岁，机器绞伤致左腕部组织离断，急诊行清创、内固定、离断组织再植术，二期行逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣转位覆盖缺损创面 A.受伤部位外观；B.离断组织再植术后坏死；C.皮瓣设计及缺损创面情况，软组织缺损面积 6.5 cm×4.5 cm，皮瓣设计面积7.0 cm×5.0 cm；D.术中皮瓣切取及皮瓣掀起后颜色红润、血运良好；E.术后10个月皮瓣外观、血运良好，与受区颜色、质地接近，腕关节功能可

形成完整的血管链[4]。丁自海 等[5]通过大量的解剖研究证实，穿支血管链只要能保证完整，可以由1条穿支为蒂制成超长的皮瓣，同时仍能确保良好的血运。穿支皮瓣携带筋膜并确保切取时不分离可最大限度地增加皮瓣的血运，同时加大皮瓣静脉回流，减少静脉危象的发生。目前关于是否结扎蒂部头静脉干存在争议，我们的经验是：掀起皮瓣后放松止血带，观察头静脉对于皮瓣的回流是否存在不良影响，并结合皮瓣切取范围的大小决定是否将头静脉干结扎。本组1例外伤性缺损及2例感染性缺损患者术后皮瓣远端出现少量坏死，考虑因未结扎头静脉干，静脉血倒灌入皮瓣导致静脉回流不畅。张发惠 等[6]应用逆行桡动脉鼻烟窝穿支蒂皮瓣修复27例手部软组织缺损，均于蒂部远端结扎头静脉，术后仅有1例出现血运障碍，后证实为患者吸烟引起血管痉挛所致，或许与手术本身并不相关。

3.2 本手术方式的优、缺点优点：① 不损伤桡动脉主干，对手部血运无不良影响。② 切取操作方便，解剖层次浅，对显微技术要求相对较低，成功率高，利于推广。③ 对于高龄或是合并基础疾病所致血管条件较差患者，应用桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复可解决传统带蒂皮瓣带来的患肢固定时间较长及需二次手术断蒂的困扰，亦可明显降低游离皮瓣移植修复带来的风险。④ 皮瓣颜色、质地与受区相似，且皮瓣薄厚适中，外形满意，一般不需要二次修整。⑤ 皮瓣携带桡神经浅支或前臂外侧皮神经，依靠神经营养血管与穿支血管间交通吻合，增加皮瓣血运，并能不同程度恢复皮瓣的感觉。缺点：① 皮瓣切取部位遗留线样或皮片移植后所形成的瘢痕，影响前臂美观。② 皮瓣修复范围有限，适合中小面积的缺损创面修复。③ 逆行转移时蒂部易受压及扭转，或因静脉回流不畅导致皮瓣远端出现不同程度的坏死。

3.3 注意事项① 术前应用便携式超声多普勒血流探测仪确定供区穿支位置，能有效提高皮瓣切取准确性[7-8]。必要时可行血管造影检查，因其能全面地显示皮瓣血管解剖，并能根据需求设计出个性化的皮瓣[9]。② 皮瓣切取在深筋膜下进行，操作时将深筋膜与皮瓣间断固定，防止分离影响皮瓣血运，注意保护肌膜、腱周膜和进入皮瓣的每个穿支。③ 皮瓣蒂部保留宽约3 cm的皮条及筋膜组织，筋膜组织内的静脉丛可为皮瓣提供良好的静脉回流。 ④ 皮瓣逆行转移时，蒂部远端开放明道，蒂部伤口无张力缝合，避免受压影响血供及回流。⑤ 行皮瓣修复术前开放及感染的创面应清创彻底，可减少再感染风险，术中创面及皮瓣应严格止血，术后皮瓣下应放置引流条。⑥ 创面包扎留有观察窗，且一定要显露皮瓣远端，如出现血运障碍可及时发现并给予相关处理。

综上所述，逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣具有切取方便、供区损伤小、疗效可靠、风险小等优点，将其应用于腕部软组织缺损的修复临床效果满意。但针对少量皮瓣出现的坏死情况，仍需加强临床研究。