王 浩，赵星丞，陈 秋，常 峰，陆 明，林永绥，罗 涛，杨广令

腰椎间盘突出症好发于中老年人群，临床症状主要为腰臀部疼痛、坐骨神经痛，还可伴随出现相应区域的感觉异常[1],既往临床多采取开放手术治疗。近些年,随着微创脊柱外科技术的发展，经皮穿刺椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)已逐渐应用于腰椎间盘突出症的治疗，具有疗效显著、创伤轻微、维持脊柱稳定以及患者术中疼痛不适感轻、术后恢复快等优点。2017年10月～2018年10月，我科采用PTED下行椎间盘切除治疗48例腰椎间盘突出症患者，近期疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 腰痛，同时伴随有单侧下肢放射性疼痛，CT、MRI检查均符合腰椎间盘突出症诊断标准；② 单节段椎间盘突出或脱出；③ 经非手术治疗3个月无明显效果；④ 经其他微创手术治疗无明显效果或术后疾病复发。排除标准：① 腰椎滑脱超过Ⅱ度；② 脊柱解剖结构畸形或合并脊柱肿瘤、结核等不宜行穿刺手术治疗；③ 合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能障碍，凝血功能异常，全身严重感染。

1.2 病例资料本研究纳入48例，男28例，女20例，年龄37～75 (50.7±8.3)岁。手术节段：L5～S119例，L4～526例，L3～42例，L2～31例。病程1～8 (4.2±1.2)年。术前疼痛VAS评分及ODI见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署手术治疗同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1选择靶向穿刺点 术前根据患者腰椎X线、CT及MRI检查资料，确定椎间盘突出的具体位置、类型、游离方向及与神经根的空间位置关系等[2]，根据穿刺针和工作管道的具体要求确定靶向穿刺点，同时根据病理类型确定穿刺走向：① 椎间盘突出物处于椎间隙平面时，旁中央型靶向穿刺点在终板连线之间，椎间孔外穿刺路线则与椎间孔接近，穿刺针的进针点偏内，角度更加趋于垂直。② 突出型椎间盘突出物处于矢状面时，穿刺路线需紧贴上关节突腹侧缘，手术节段位于透视影像的中央方向。③ 如果因为上关节突造成阻挡，穿刺针难以抵达黄韧带和硬膜囊间隙时，则可采用专用克氏针，通过敲击去除上关节突，使得通道到达黄韧带和硬膜囊间隙；或者使用镜下磨钻扩大工作通道，最终确保工作通道的准确性。

1.3.2手术方法 常规予以心电监护，建立静脉输液通道。患者俯卧位，调整体位使腰椎过屈位，腰部平面与地面平行，再次确认椎间盘突出部位及靶向穿刺点。1%利多卡因溶液10～15 ml逐层浸润麻醉后，正、侧位X线透视下穿刺针尖至下位椎体的上关节突前下缘，再次使用2～5 ml 1%利多卡因溶液在关节突周围予以局部麻醉。以导丝为中点做长度约7.5 mm的皮肤切口，使用不同规格的扩张管道逐渐扩张软组织，环钻切除上关节突外侧缘的部分骨质，对狭窄椎间孔予以扩大成形术处理。最后置入ø 7 mm的工作套管，工作通道头端部位需要准确穿入椎间盘突出组织内。放置椎间孔镜，抓钳摘除突出、脱出或游离状态的椎间盘组织，仔细探查和彻底松解神经根，采用双极射频方法予以止血、髓核消融、后纵韧带和纤维环撕裂口的皱缩与成形等手术操作。手术结束后拔出工作套管，留置负压引流管，缝合切口。

1.3.3术后处理 卧床休息4～6 h，术后第2天拔除引流管，6周内可带腰部护具下床行走，但需注意避免腰部弯曲、扭转、负重等，可适度进行直腿抬高和腰背伸肌运动。术后3个月内避免剧烈运动。

1.4 观察指标与疗效评价观察术后并发症发生情况。术后1、3、6个月，采用VAS评分评估患者腰、腿痛改善情况，采用ODI评估患者腰椎生理功能改善情况，采用改良MacNab标准评估患者治疗效果。

2 结果

患者均获得6个月随访。

2.1 手术前后VAS评分及ODI比较见表1。 VAS评分及ODI术后1、3、6个月均明显低于术前(P<0.05)，且随着术后时间延长，VAS评分及ODI呈明显下降趋势(P<0.05)。

2.2 术后不同时间点疗效比较见表2。术后1、3、6个月采用改良MacNab标准评价疗效，随着术后时间延长，优良率呈明显升高趋势(P<0.05)，术后6个月优良率达87.5%。

表2 术后不同时间点疗效比较(n=48,例)

2.3 术后并发症情况4例术侧足拇趾麻木，经营养神经及激素药物对症治疗后均恢复正常；2例穿刺部位皮下瘀血，观察后淤血自行吸收。未出现神经根或硬膜囊损伤、脑脊液漏、感染等严重并发症。

2.4 典型病例见图1、2。

3 讨论

腰椎间盘突出症可导致患者出现不同程度的腰、腿疼痛不适感，对日常生活、工作造成明显影响，严重者甚至致残。其主要原因是椎间盘内压力明显升高，神经根出现异常水肿和粘连等病理现象，椎间盘突出物严重压迫神经根，故手术治疗应首先降低椎间盘内压力、减轻神经根水肿粘连严重程度、解除神经根压迫状态等[3]。

PTED是目前治疗腰椎间盘突出症效果较为理想的微创手术措施，其优势为：① 经椎间孔入路，直接在椎间孔镜监视状态下切除椎间盘突出物，降低周围组织损伤的概率。② 手术操作不会对脊柱正常解剖结构造成损害，从而确保脊柱的稳定状态。对椎旁肌肉、韧带、椎管内解剖结构影响较小，术后不易形成瘢痕组织，不影响后期可能采取的再次手术操作。③ 手术在局部麻醉下操作，患者意识始终处于清醒状态，可与术者交流，有助于医患之间及时沟通，从而有效避免神经根和硬膜囊意外遭到损伤。④ 手术操作过程中采用双极射频消融止血可明显缓解术后神经根周围炎症反应和粘连严重程度，撕裂口皱缩与成形可封闭处理直径<3 mm的裂口，消融髓核则可有效避免残余髓核组织再次突出并压迫神经根的可能性，最终有效改善腰、腿痛等腰椎间盘突出症临床症状[4-6]。⑤ 患者不需要插导尿管，也避免了术后泌尿系统感染的可能。⑥ 手术皮肤切口小，手术时间较短，术中出血量少，术中患者疼痛不适感轻，术后感染发生率较低，术后患者恢复速度较快。

靶向穿刺定位的准确性是PTED下椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症获得最后成功的关键和前提[7]。由于椎间孔镜的工作通道仅为7 mm，黄韧带和硬膜囊间隙空间十分有限，而椎间孔镜移动范围则更为有限，因此术前应准确定位椎间盘突出组织，以防对手术治疗效果产生不良影响。操作者术前需仔细阅读腰椎X线片、CT及MRI影像学资料，并且规划穿刺针进针角度及穿刺路径，在患者皮肤上做好标记，穿刺过程中应将穿刺针尖正对突出的椎间盘组织[8]。针对于高髂嵴连线的L5～S1椎间盘突出症患者亦可采用经椎板间隙入路，能够较快地穿刺定位切除椎间盘组织[9]。

图1 患者，男，47岁，L5～S1椎间盘突出，PTED下行椎间盘切除 A.术前X线片，显示腰椎轻度侧弯；B.术前MRI，显示 L5～S1椎间盘突出；C.术后1个月MRI，显示 L5～S1椎间盘突出已切除减压 图2 患者，男，66岁，L4～5椎间盘突出，PTED下行椎间盘切除 A.术前X线片，显示腰椎生理曲度变直；B.术前MRI，显示 L4～5椎间盘突出； C.术后1个月MRI，显示 L4～5椎间盘突出已切除减压

综上所述，PTED下椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症近期疗效显著，对组织结构破坏小，并发症发生率低，患者疼痛缓解快，效果满意，其应用前景广泛。