毛旭东 曾明

昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明646000

患者，男性，16 岁，早期大腿中部以瘙痒及皮肤破损为主，持续两年，发展至溃疡创面，多次于当地医院就诊换药及包扎治疗，创面愈合不佳。患者病情反复并加重后于当地市医院行游离皮片移植治疗，创面愈合良好，维持半年左右，植皮处中央破溃创面再次扩大，于2019 年3 月25 日来我院就诊，HIV 抗体检测阴性，大腿溃疡创面（20cm×20cm）病史2 年，创面分泌物多。行一次植皮治疗，皮片存活差，创周分泌物较多。

患者主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，发热、气促、呼吸困难，腹胀等，血氧饱和度持续在60%～80%，双侧颈部及双侧腹股沟区肿大淋巴结，右侧大腿溃疡创面（20cm×20cm）分泌物多，感染重。见图1。实验室检查：胸腹水黄色浑浊，力乏他阳性++，白细胞0.775×109/L，有核细胞1.420×109/L。淋巴细胞亚群检测：CD4+/CD8+（%）为1.19，B 淋巴细胞百分比为5.5，NK 淋巴细胞百分比为4.2。影像学检查：胸部正位片及胸部CT提示：双肺多发高密度团块影，肺脓肿可能；肺部感染，双下肺肺不张；纵隔、肺门、双侧腋窝多发肿大淋巴结；胆囊窝积液；盆腔积液。全身淋巴结彩超提示：双侧颈部及双侧腹股沟淋巴结可见多个淋巴结，结构异常。胸水彩超提示：双侧胸腔大量积液。腹部彩超提示：胆囊内稍高回声物充填，其内网格样改变；脾大。创面分泌物培养：耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌。创面深部真菌培养：青霉菌属。

入院后积极清创及局部换药包扎，根据创面分泌物培养结果使用替考拉宁抗感染治疗，并行胸腔闭式引流、培养，待创面分泌物明显减少后，于头部取皮，右侧大腿游离皮片移植术。见图2。同时患者三系降低明显，予以重组人粒细胞刺激因子、悬浮红细胞、白蛋白、血小板、胸腺肽等对症支持治疗。皮片不存活，多次行创面分泌物培养，结果为阴性。最终行创面深部真菌培养，结果为马尔尼菲青霉菌属，积极予以伏立康唑、氟康唑静脉滴注治疗，患者局部创面分泌物减少。但患者病程长，多系统马尔尼菲蓝状菌（TM）感染，氧合指数低，最终死亡。

图1 植皮前图片

图2 植皮后图片

患者病程持续4 年，右侧大腿可见20cm×20cm 创面，局部皮肤及基地组织坏死，大量脓性分泌物伴恶臭，右侧大腿上段肌肉僵直，触痛不明显。创面分泌物多，感染重。肺部感染、双侧胸腔大量积液、肺脓肿，血氧饱和度低，持续在60%～80%。归根结底在于马尔尼菲蓝状菌病缺乏典型的临床表现及影像学特征，导致误诊。一般认为马尔尼菲蓝状菌病常合并HIV 及肺部合并孢子虫感染。未能早期诊断马尔尼菲蓝状菌病，积极抗真菌治疗，以至于感染扩散至全身。

马尔尼菲蓝状菌病（talaromycosis marneffei，TSM）是由马尔尼菲蓝状菌（talarromyces marneffei，TM；原名马尔尼菲青霉病（penicillium marneffei，PM）感染所致的一种深部真菌病［1］，具有系统多样性的二态致病菌，受地理位置的限制，但对一般人群的威胁越来越大，特别是对免疫抑制的寄主。当他们在环境与人体之间转移时，为了适应新的环境，进行形态学变化。相变受温度调控，形成了低温环境中的菌丝形态和人体较高温度内的酵母形态。真菌从菌丝到酵母（M-Y）的转化被认为是具有系统多样性的二态真菌致病性的关键，因为酵母形态是在宿主体内生存的最佳方式，能够逃避宿主的免疫系统［2］。PM 是由法国Capponi 等在1956年从竹鼠体内分离来的，PM 为机会致病菌，是青霉菌属中唯一温度控制的双相真菌，在25℃时呈霉菌相，37℃时呈酵母相。TM 可引起TSM，主要感染艾滋病等免疫功能低下人群。TSM 病情发展迅速、预后差，播散性TSM 如不及时治疗，病死率可高达100%［3］。竹鼠是TM 的天然储库，目前被认为是人类感染的主要感染源［4］。消化道出血是影响患者预后的重要因素［5］。TM感染人后主要寄生于巨噬细胞内，人体需通过细胞免疫进行清除，尤其CD4+细胞对于清除TM 具有重要作用。CD4+T 淋巴细胞数量减少是AIDS 患者易继发感染TM 的主要因素［6］。对CD4+T 细胞计数小的患者，尤其是CD4+T 细胞计数＜200cells/μL 的患者，临床需要预防性用药。患者可表现为局部的、惰性的皮肤感染或累及肺部、骨骼、肝脏和淋巴结的播散性感染［7］。对于TM 感染引起皮肤病变患者，皮损的形态多种多样，有丘疹、斑丘疹、丘疱疹、结节、脓疱、坏死性丘疹、痤疮样损害、脓肿、糜烂及溃疡等，传染性软疣样丘疹、中央凹陷或坏死，破溃后流脓性分泌物［8］。而临床表现为淋巴结肿大的疾病也包括结核、淋巴瘤及恶性肿瘤，也间接导致了误诊和漏诊。未能及时做出准确的诊断及适宜的治疗是导致TSM 患者死亡的主要原因。TM 可侵犯人体多器官及系统，早期确诊TSM 有赖于多种检查手段，如纤维支气管镜检查、肺活检、胸腔镜、淋巴结活检、骨髓穿刺涂片等。同时也需要加强临床医生、放射科医生、超声科医生、微生物检验师及病理医生等多学科的合作［9］。因为这种疾病有治愈的潜力，早期的诊断是必要的。确诊后积极予以两性霉素B、伏立康唑等抗真菌治疗，可以提高TSM 的治愈率。