刘飞 吴瑕 左彦 张宇 薛小清 王梦遥

深圳市松岗人民医院，广东 深圳518105

患者，男，52 岁，因“发热3 天伴解稀水样便2 次”于2020 年2 月8 日就诊住院隔离观察；患者于2 月5日无明显诱因出现发热，T：37.5℃，2 月6 日T：39.0℃，热时畏寒，解稀水样便2 次，2 月7 日在我院发热门诊就诊。患者自诉2020 年1 月10 日至湖北咸宁，多次参与当地聚会聚餐，1 月21 日返深圳后居家隔离14 天，密切接触者为妻子（无发热）。入院查体：T：38.2℃，脉搏：114 次/min，呼吸：22 次/min，血压：145/83mmHg，SPO2 98%；神志清，精神可，呼吸平稳，咽充血，扁桃体未见肿大、化脓，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。入院后查血常规。白细胞：5.59×109/L，淋巴细胞百分比（%）：0.138，淋巴细胞计数：0.77×109/L，C 反应蛋白：95.16ng/L，血沉：39mm/h，降钙素原：0.05ng/mL，肝肾功能未见明显异常。心肌酶谱示：肌酸激酶：226.5IU/L，乳酸脱氢酶：238.0IU/L，肌钙蛋白正常。凝血功能示：血浆凝血酶原时间：14.6s，活化部分凝血活酶时间：56.3s，纤维蛋白原：6.33g/L，肺炎支原体抗体IgM：阴性；2 月7 日门诊胸部HRCT 示：右肺上叶见片状实变影，内见充气支气管影（见图1）；2 月9 日HRCT 示：右肺上叶片状实变影范围较前增大，密度较前增高（见图2）。2月8 日第一次取咽拭子行新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸检测阴性；2 月9 日第二次取咽拭子行SARS-CoV-2 核酸检测可疑阳性（Ct 值：2019nCoV-ORF1ab：39.194，2019nCoV-N：39.618）；当日立即第三次取咽拭子行SARS-CoV-2 核酸检测阴性（距离可疑阳性标本采样时间小于24 小时）；2 月10 日第四次咽拭子行SARSCoV-2 核酸检测阴性；2 月10 日留取粪便行SARSCoV-2 核酸检测阳性，随即将患者转至深圳市新型冠状病毒感染定点医院确诊为COVID-19。

随着对COVID-19 认识的逐步深入，人们对该疾病的临床表现、实验室检查、特征性CT 影像改变及病毒核酸检测有了初步的认识。基于流行病学调查，COVID-19在人体内的潜伏期通常为1～14 天［1］，中位潜伏期为3天，个别患者最长可达24 天［2］；本例患者潜伏期15～24 天，属于潜伏期较长患者，因此在流行病学调查过程中针对疫区旅居史超过14 天的患者，如患者临床表现、胸部CT 与COVID-19 相符者仍建议隔离观察并进行SARS-CoV-2 核酸检测。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的报告，COVID-19 患者主要临床表现为发热、干咳、乏力，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状［3］。本例患者首诊为发热，且为高热，同时伴有胃肠道等非呼吸系统症状（解稀水样便），与COVID-19 主要临床症状基本相符。该患者血常规提示白细胞计数正常，淋巴细胞计数下降，C反应蛋白、血沉增高，降钙素原正常，与近期研究报道的患者基本相符［4］。此外患者合并有肌酸激酶、乳酸脱氢酶的升高，提示该患者可能合并有心脏的损伤。研究表明SARS-CoV-2 感染可以导致病毒感染相关性心脏损伤，但机制仍然不清楚［5］，可能与SARS-CoV-2 本身及其引起的炎症因子风暴造成心肌损伤有关，提示医务人员在诊疗时除了肺部也应关注其他脏器的改变［6］。COVID-19 属于病毒性肺炎，多发斑片影、磨玻璃影、实变影是COVID-19 的CT 典型征象。该患者首次胸部CT 提示右肺上叶见片状实变影，可见充气支气管影；隔日复查右肺上叶片状实变影范围较前增大，密度较前增高，与COVID-19 早期至进展期影像表现相符［7，8］。了解这些CT 特征对本病的早诊断、早治疗和判定疗效具有重要作用。但由于与人感染其他病毒性肺炎存在相似之处，因此需与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染相鉴别，针对胸部HRCT 疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR 核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测［3］。SARS-CoV-2 核酸检测作为诊断COVID-19的重要筛查手段，具有早期诊断、灵敏度和特异性高等特点，但有部分病例显示，COVID-19 患者影像表现出现了与核酸检测结果不相符的情况，也出现了需要反复检测才出现阳性的情况。本病例四次咽拭子SARSCoV-2 核酸检测结果三次为阴性，一次处于阳性临界值下限，粪便SARS-CoV-2 核酸检测阳性，提示单次核酸检测阴性不能完全排除SARS-CoV-2 感染［9］；在难以获得下呼吸道标本的情况下，最好同时取口咽拭子和鼻咽拭子放在同一根保存管中，以提高病毒检出率；而粪便标本用于检测SARS-CoV-2 核酸的价值同样需要重视［10］。粪便取样方便，且在疾病的早期或轻症患者，口/鼻咽部可能存在病毒载量低造成核酸检测假阴性结果，这时选择粪便标本进行核酸检测可能是较好的策略。

图1 2 月7 日胸部HRCT 检查图像

图2 2 月9 日胸部HRCT 检查图像

综上所述，本病例COVID-19 具有特征性CT 影像改变，提示胸部HRCT 检查有利于临床诊断并及时隔离患者、阻断疫情传播，然而COVID-19 的确诊仍需进行实时荧光RT-PCR 检测SARS-CoV-2 核酸［11］，因此在临床中胸部HRCT 与多样本SARS-CoV-2 核酸检测有助于COVID-19 患者的早期识别与诊断。