张丽萍

（广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510000）

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，维护患者生命线最关键是尽量减少并发症的发生。在动静脉内瘘穿刺中发生血管损伤，皮下血肿的并发症较为多见。然而临床护理穿刺血管回路致桡动脉假性动脉瘤实属罕见。广州医科大学附属中医医院（以下简称“医院”）2019年6月6日发生1例穿刺肘部贵要静脉时误穿变异桡动脉所致假性动脉瘤，由于无预见性，导致患者遭受皮肉之苦。为避免再发生类似事件，现将原因分及对策总结如下。

1 临床资料

患者，女，68岁，确诊尿毒症，于2017年12月左上肢动静脉内瘘术，在医院血透室维持性血液透析。当天上午，当班护士在左上肢动静脉内瘘吻合口上方5 cm处成功穿刺动脉端作为血路出血端，又在左肘部正中静脉成功穿刺静脉端作为血路回血端，遂给予引血上机。透析治疗过程中观察患者的血压、脉搏，内瘘无血肿，无渗血，监测机器的相关压力均在正常范围。治疗大概1 h，患者熟睡中不经意屈曲左上肢穿刺肢体。随后，机器报警示静脉压高。高级护士立即停止血泵。同时，患者主诉上臂静脉回血端有明显疼痛感，检查左肘部静脉回血端可见皮下肿胀，立即按护理应急预案流程回血，拔除静脉端穿刺针后予指压止血。第二次穿刺部位在肘部内侧上方见有一条明显突起的血管，用30 mL注射器吸取10 mL生理盐水接17G穿刺针的针尾作引子，穿刺回抽有血液，推注生理盐水顺畅。穿刺成功后，再次连接管路进行治疗。正当离开患者床单元时，患者再次主诉上臂有明显疼痛感。检查肘部内侧上方静脉回血端明显皮下肿胀，立即按护理应急预案流程回血。拔除静脉端穿刺针后，予指压止血，冰袋冰敷处理。第三次穿刺部位距第一次原穿刺位的下方1 cm处，穿刺成功后，再次连接管路进行治疗。治疗期间，多次巡查，高级护士发现第二次穿刺部位持续加压止血，冰袋冰敷处理仍有不断渗血，局部皮下血肿无明显增大，患者主诉仍有疼痛感。即报告值班医生，指示在对侧上肢建立另一条静脉回血端，左上肢继续予局部加压止血。按标准操作规范回血，拔除静脉端穿刺针后予加压止血。第四次穿刺部位在右上肢浅表静脉穿刺成功，再次连接管路进行治疗。最后，因为第二次穿刺部位仍有渗血，遵医嘱提前30 min结束治疗。拔除穿刺针后，高级护士指导患者按压肿胀处并用冰袋冰敷，按压20 min后，发现血肿迅速增大，皮肤张力大，可见皮肤淤青，患者疼痛感加强。即予收治医院肾病科作进一步诊断治疗。左上臂予加压包扎1周，每天予50%硫酸镁湿敷，患者左上肢肿胀仍未明显消退，疼痛呈8级，需要药物止痛，前臂造瘘处可闻及血管杂音。住院期间予左上肢血管造影及左上肢动静脉彩超检查，诊断意义示左侧腋动脉分支发出浅肱动脉和肱动脉，桡动脉由浅肱动脉发出（图1），左上臂高位桡动脉假性动脉瘤形成（图2）。由于桡动脉位置较深，按压位置及力度不好掌握，包扎效果不好，最终行左上肢假性动脉瘤修补术、左上肢桡动脉切开探查术，上臂血肿清除术。7月5日，患者术口愈合已出院。

图1 左侧腋动脉分支发出浅肱动脉和肱动脉

图2 左上臂高位桡动脉假性动脉瘤形成

2 分析原因

2.1 人体解剖知识欠缺

肘窝内侧有肱动脉及两条伴行静脉，再内侧为正中神经。肘窝部42.5%可见到浅筋膜中粗大的肘正中静脉从肱动脉前方交叉而过，此部位前后层次关系为：皮肤及皮下组织、肘正中静脉、深筋膜、肱动脉、肱肌、肱骨[1]。尤其肘部贵要静脉浅、粗，显露明显，容易穿刺成功。但肘窝附近贵要静脉与肱动脉距离较近，容易刺伤深部肱动脉。

2.2 穿刺方法欠妥当

慢性肾衰竭的老年患者由于贫血、高血压、糖尿病等因素，导致血管条件差，血管壁脆性大。本例患者体形消瘦，护士进针角度较大，未能准确掌握血管走向，容易误伤深层毗邻血管。

2.3 按压止血方式不当

由于在同一区域反复穿刺，导致血管损伤部位的不确定性。本例未预见伤及动脉位置，按照静脉渗漏常规护理处理，指压止血20 min后，改用纱块与胶带进行压迫止血。按压部位不准确、力度不够、时间短都是造成皮下血肿的原因。误伤部位未引起高度重视，以致血肿加重。

2.4 医护人员应急能力不强

肿胀处应做好标记，测量肿胀大小，动态评估臂围，观察皮下血肿是否进一步扩大。穿刺多次后，医护理人员未能及早地意识到皮下血肿的严重性，至最后，穿刺口仍有渗血才提前结束透析治疗，给予办理入院。

2.5 未及时辅助检查

当患者穿刺口在压迫止血情况下仍有不断渗血的时候，医护人员应有伤及动脉的疑问，应协助患者尽快通过辅助仪器的检查进一步了解血管出血情况。但科室无配置B超机及相关人员的培训。

2.6 抗凝剂的使用增加止血难度

透析中持续使用抗凝剂使血栓形成时间延长，动脉穿刺破口闭合不良，增加假性动脉瘤的发生率，加大了止血难度[2]。

2.7 内瘘术肢解剖位置异常

根据体质调查委员会的数据统计显示，高位桡动脉的出现率为6.15%，其中起自腋动脉的仅占1.09%[3]。正常情况下，肱动脉在肘窝桡骨颈平面分为桡动脉与尺动脉2终支。本例为桡动脉从腋动脉上段高位发出，通过查找相关文献得知桡动脉高位分支有相关报道[4-7]。因此手术医生进行腋窝及臂部手术时应多加注意，如有发现术肢血管解剖变异时，及时告知血液透析的医护人员做好应急预案。

3 护理对策

3.1 加强专科业务学习

熟悉人体解剖特点，提高风险防范意识。在护理操作中遇到异常情况，及时报告医生，加强应急预案的规范流程。遇到疑难问题多请教，进行多方面考虑，主动关心患者，延长观察时间。

3.2 选择合适的穿刺部位

首先，选择前臂外侧头静脉或肘正中静脉，尽量避开肘关节内侧穿刺。若患者血管条件差，可供选择的血管少，不能避开肘关节时，对血管做好充分的评估，掌握血管走向，注意进针的角度与力。穿刺失败时，避免同一位护士反复穿刺。必要时，请示上一级护士帮助解决。

3.3 正确按压止血方法

压迫止血点不但是皮肤进针点，而且还包括血管进针部位，且根据血管的深浅度进行有效指压。指压时，力垂直作用于所接触的物体表面，对减缓血流的作用直接有效。由于治疗中使用抗凝剂，可借助弹力绷带延长按压24 h。长时间进行绷带加压止血，极有可能导致动静脉内瘘的闭塞。观察桡动脉搏动，肢端末梢血运情况，内瘘可否扪及震颤和听诊血管杂音。

3.4 动态评估血肿情况

对疑有误伤动脉所致血肿，应测量患者的臂围，进行动态记录及评估，有助于判断皮下是否继续出血。透析后鱼精蛋白中和，减轻出血症状，必要暂停透析治疗，予辅助仪器帮助确定出血位置。

3.5 改进内瘘穿刺技术

现代医学不断更新和发展，对医护人员技术提出更高的要求。而是充分运用现今先进的辅助仪器帮我们解决护理疑难问题。有疑难内瘘最好借助超声引导下穿刺，既减少误伤的机率，也减轻患者的痛苦。

3.6 护理人员多巡视

护士要向患者讲穿刺手臂制动的重要性，对透析中有熟睡或不能配合的患者穿刺手臂肘关节下面放一小夹板并用约束带固定。

3.7 患者心理护理

刚开始患者存在恐惧、紧张的情绪。但在医护人员动态观察病情进展的过程及处理中，减轻患者这种不良情绪。在透析治疗期间，我们耐心倾听患者的主诉，多予言语安慰。在生活自理上多予帮助，让其消除顾虑，积极配合治疗。

4 结论

本例患者住院1个月治愈满意出院。通过这例误伤变异桡动脉致假性动脉瘤，加强科内医护人员应急预案的培训。提醒护士：在肘窝处穿刺时，一定要望、触、听全面评估血管情况，掌握血管走行和穿刺点的深浅度，尽可能避开肘部深静穿刺。穿刺失败后，要动态观察皮下血肿，做到有效止血。手术医生完善术前相关检查，有血管异常情况及时告知血液透析的医护人员做好应急预案。