钟 瑞， 严永峰， 蒋 鑫， 徐 欢， 彭 燕， 汪 敏， 付文广， 汤小伟

西南医科大学附属医院 a.消化内科； b.营养科； c.肝胆外科， 四川 泸州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床上常见的急腹症，最常见的病因为胆源性和酒精性[1]。AP的病程取决于疾病严重程度及并发症的治疗，早期识别潜在的危险因素至关重要。代谢综合征(metabolic syndrome, MS)是人体蛋白质、脂肪、碳水化合物等发生代谢紊乱的病理状态，是导致糖尿病、心脑血管疾病的危险因素。目前AP合并MS的研究较少，本研究旨在探讨MS及其成分对AP严重程度及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集本院2013年1月-2019年1月年龄18～70岁的AP患者资料。AP的诊断符合下列3项特征中的2项即可：(1)与AP相符的腹痛症状；(2)血清淀粉酶或脂肪酶大于3倍正常值上限；(3)腹部影像学检查符合AP影像学特征。AP的严重程度根据2012年修订的亚特兰大国际共识[2]，包括轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：没有器官功能衰竭、局部或全身并发症；中度重型急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：以一过性器官衰竭为特征，或伴有局部或全身并发症，但无持续性器官衰竭(<48 h)；重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)：伴持续性(>48 h)器官功能障碍(单个或多个器官)。MS诊断根据中华医学会糖尿病学分会建议的标准[3]：(1)超重和/或肥胖BMI≥25 kg/m2；(2)空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)和/或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，和/或已确诊糖尿病并治疗者；(3)收缩压/舒张压≥140/90 mm Hg，和/或已确诊高血压并治疗者；(4)空腹血甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)，和/或空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性<0.9 mmol/L(35 mg/dl)，女性<1.0 mmol/L(39 mg/dl)。具备以上4项中的3项或全部者可确诊为MS。

1.2 观察指标 收集包括病因、年龄、性别、既往史、BMI、血压、血脂、血糖、AP临床评分、并发症、住院时间、ICU入住率、死亡例数等资料。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由西南医科大学附属医院伦理委员会审批(批号：KY2020026)。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入590例AP患者，其中178例(30.2%)符合MS诊断标准(MS组)，其余412例无MS(非MS组)。MS组最常见的AP病因为高脂性(48.3%)和胆源性(24.7%)，高脂性AP更易合并MS(χ2=29.853，P<0.001)。AP合并MS的患病率随病情严重程度增加而增加(χ2=141.519，P<0.001)。两组比较，BMI、疾病严重程度评分、局部和全身并发症、住院时间、ICU入住率、病死率等差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

表1 纳入AP患者的主要临床特征

2.2 MS成分数量与AP严重程度的关系 590例患者中MAP、MSAP、SAP分别有317例(53.7%)、171例(29.0%)、102例(17.3%)。进一步根据MS的4项组成成分(超重、高血压、糖尿病、血脂紊乱)进行分组分析，横坐标“0、1、2、3、4”代表MS成分数量，纵坐标为对应成分中不同严重程度AP占比，通过Goodman-Kruskal Gamma分析显示，随着MS成分的增加，AP严重程度更高，SAP占比亦增加(G=0.540，P<0.001)(图1)。

2.3 不同严重程度AP患者BMI、HDL-C水平的比较结果显示不同严重程度AP组间比较，BMI(F=9.291，P<0.001)、HDL-C(χ2=40.351，P<0.001)差异均有统计学意义；SAP患者BMI明显高于MAP、MSAP患者，而HDL-C水平明显低于MAP、MSAP患者(P值均<0.05)(图2、3)。

2.4 BMI与AP严重程度的有序logistic回归分析 建立关于BMI与AP严重程度的有序logistic回归模型(拟合优度检验P=0.121>0.05；平行线检验P=0.067>0.05，模型有效)，结果显示BMI为AP病情发展的独立危险因素[比值比(OR)=1.091，95%可信区间(95%CI)：1.041～1.143，P<0.001]。

2.5 MS与AP严重程度的二分类logistic回归分析 根据AP严重程度建立二元logistic回归模型，设立MAP组对比非MAP组为模型1(Hosmer-Lemeshow检验P=0.124>0.05，模型有效)，SAP组对比非SAP组为模型2(Hosmer-Lemeshow检验P=0.630>0.05，模型有效)。对模型中的变量进行赋值，分类变量根据是否阳性进行区分赋值(高血压：有=1，无=0；糖尿病：有=1，无=0)，连续变量根据实际数值进行赋值。结果显示，模型1中MS患者发生非MAP是MAP的5.867倍(OR=5.867，95%CI：3.072～11.207，P<0.001)；模型2中MS患者发生SAP是非SAP的7.214倍(OR=7.214，95%CI：3.018～17.244，P<0.001)。同时模型1和2均显示HDL-C为AP病情发展的保护因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 MS与AP严重程度的二分类logistic回归分析

3 讨论

随着生活方式的提高，全球MS的发病率也在逐年增加[4]。研究[5-6]已经证实MS增加了心脑血管疾病、糖尿病、癌症的风险。因此识别MS对AP的影响显得至关重要。

本研究显示BMI是AP病情发展的独立危险因素，这与先前的研究结果[7]相符。BMI是衡量人体肥胖程度的经典指标，肥胖会促进AP的发展，增加并发症以及器官功能障碍的发生，进而导致AP患者的住院时间延长及病死率升高[8-9]。肥胖增加AP严重程度的机制仍不清楚，可能与下列因素有关：(1)肥胖表现为与感染或自身免疫无关的全身慢性低水平炎症过程，这种已经存在的低水平胰腺炎症会在发生AP时导致更大的炎症反应[10]。(2)AP的本质是胰腺内和胰周脂肪组织炎症。由于肥胖患者的胰腺脂肪量较多，因此导致的炎症也更重。(3)脂肪肝降低了肝脏对AP过程中过度产生的炎症介质的清除能力[11]。(4)肥胖患者通常腹腔内压力升高，这会抬高横膈并引起肺通气/灌注不匹配，导致胰腺氧合减少并增强现有的胰腺损伤[12-13]。但本研究中得出的BMI与AP病情关联的OR值较小，与BMI相比，以腰围为指标的肥胖或许更能预测AP的发展[14]。故研究肥胖在预测AP病情时应关注腹部肥胖。有研究[15-16]表明高甘油三酯血症腰部表型可以预测MS和AP的发生发展，这为未来的研究指明了方向。HDL-C是系统炎症的重要指标，Zhang等[17]发现HDL-C是胰腺坏死和AP病死率的独立预测因子，本研究也发现HDL-C为AP病情发展的潜在保护因素，可以解释为：AP发病后早期内毒素与炎性细胞因子释放随着肠道通透性增加而增加，内毒素与HDL的结合显示出高特异性，增加的炎性细胞因子将减少肝脏中HDL合成，同时过表达的磷脂酶A2(一种急性期蛋白)可加速HDL的分解代谢[18]。

目前临床上已经开发了许多评分系统来预测AP的严重程度，且其有效率各不相同[19]。尽管肥胖与HDL-C已显示出对AP病程的影响，但尚未有评分将其纳入。本研究结果表明除冠心病、糖尿病和癌症外，AP也可以被视为MS的不良表现，鉴于MS的发病率不断上升，可以预测的是未来SAP发病率还会更高。

本研究具有大样本量的优势，但单中心回顾性研究不能很好地解释AP与MS的因果关系。目前AP的治疗仍以液体复苏、止痛、抑酶、抑酸以及对相关病因的治疗为主，早期发现致病危险因素是关键，而MS大多可以通过改变生活方式或使用药物来预防或改善，但由此是否可以预防或减少AP的发生仍有待通过前瞻性队列研究进一步验证。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：钟瑞负责课题设计，资料分析，撰写论文；严永峰、蒋鑫、徐欢参与收集数据；汪敏、付文广负责拟定写作思路；彭燕、汤小伟指导撰写文章并最后定稿。