杨秀梅， 哈力木拉提·阿布都沙拉木， 纪 冬， 王春艳， 陈松海， 付懿铭， 杨武才， 李忠斌

1 新疆自治区第六人民医院 超声科， 乌鲁木齐 830013；2 解放军总医院第五医学中心 肝硬化诊疗二中心， 北京 100039

HIV和HCV拥有共同的传播途径，且易感人群相似，合并感染概率较高。合并感染后病毒之间相互协同，更易导致肝功能异常，加速终末期肝病的发生，其中与肝脏相关的死亡风险，主要归因于HCV 感染，但HIV 感染会加速肝纤维化进程[1-6]。目前通过有效的抗病毒治疗，已降低了合并感染者肝脏失代偿的发生风险，但高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral treatment，HAART)的药物毒性作用，也是肝纤维化加速的原因之一，研究显示目前的HAART方案均可导致肝损伤。所以对合并感染者进行肝损伤程度的有效评估对临床治疗策略的制订具有非常重要的作用。

临床医师常根据肝功能检查，特别是ALT、AST水平判断肝功能是否损伤，但是合并感染者上述实验室指标是否能够准确反映肝脏病变程度，并用于指导治疗，存在许多争议[7-8]。准确反映肝脏病变程度仍需要肝活检，但肝活检由于有创、取样误差大、不易重复等因素，极大的限制了其临床应用。随着非侵入性替代诊断方法及肝成像技术的进步和发展，可以克服肝活检的不足，联合实验室检查能够更好预测抗病毒疗效及肝纤维化的进展程度。本研究旨在评价瞬时弹性成像(transient elastography, TE)对合并感染者肝纤维化的诊断效能，并确定相关的诊断界值，为无肝穿刺病理资料判断病情时提供参考，也为临床抗病毒治疗提供更多的基础资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月-2018年12月在新疆维吾尔自治区第六人民医院住院的HIV合并HCV感染，并经肝活检的患者资料。入选标准：(1)HIV感染者血清标本经Western Blot确定为HIV感染[9]；(2)HCV感染者按照我国《丙型肝炎防治指南 (2015年更新版)》[10]规定的慢性丙型肝炎诊断标准进行判定。排除标准：(1)未受控制的活动性机会感染；(2)并发获得性免疫缺陷综合征相关的恶性肿瘤；(3)有酗酒史且不能终止酗酒患者；(4)有精神障碍或患有精神疾病患者；(5)妊娠期或哺乳期妇女；(6)其他嗜肝及非嗜肝病毒引起的急慢性肝损伤。

1.2 治疗方法 所有患者均采用HAART方案至少12个月(血清HIV RNA定量均为检测下限)，在此期间均未进行干扰素联合利巴韦林及直接抗病毒药物的相关治疗。

1.3 检查方法 采集所有患者的血常规、肝功能、肾功能、凝血、肝纤维化相关血生化指标[透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(CⅣ)]、HIV及HCV病毒载量等指标，所有血液检查由新疆维吾尔自治区第六人民医院临床检验中心完成。肝纤维化无创模型APRI =[AST(U/L)/AST正常值上限]/PLT计数(109/L)×100。FIB-4=[年龄(岁)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)0.5]。肝活检采用超声定位经皮穿刺方法，选择肝右叶远离大血管处为穿刺点，超声引导下16G活检针采集肝组织，长度约2 cm，10%中性甲醛固定，石蜡包埋、切片，常规苏木精伊红及网状纤维和/或Masson三色染色，肝脏炎症分级及纤维化分期组织学评分采用的Metavir评分标准。TE检测于肝活检前3 d内进行，应用FibroTouch(无锡海斯凯尔)进行测定，连续成功检测10次，结果以肝硬度值(liver stiffness measurement, LSM)表示。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由新疆自治区第六人民医院伦理委员会审批(批号：2017006)，所纳入患者肝活检前均签署知情同意书。本研究为回顾性非干预研究，伦理委员会批准知情同意豁免。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入HIV合并HCV感染者76例，年龄(40.1±6.7)岁。肝纤维化各期例数分别为S0期11例(14.5%)，S1期39例(51.3%)，S2期17例(22.4%)，S3期5例(6.6%)，S4期4例(5.3%)。不同肝纤维化分期患者的临床参数如表1所示。结果显示随着肝纤维化分期的升高，LSM、APRI及FIB-4均有升高(P值均<0.05)，而HCV RNA定量与肝纤维化分期无关(P>0.05)。

表1 不同纤维化分期患者的临床资料

2.2 肝纤维化指标的相关性分析 将纳入患者根据肝活检病理确定的S0～4期进行分组：轻度肝纤维化(S0～S1)、显著肝纤维化(S2～S3)、肝硬化(S4)，明确LSM、FIB-4及APRI与肝纤维分期的相关性。结果显示LSM、FIB-4及APRI与肝纤维化分期均呈正相关(r值分别为0.526、0.441、0.403，P值均<0.001)，LSM相关性最佳。肝纤维化相关生化指标与肝纤维化分期的相关性分析中，仅CⅣ与肝纤维化分期相关(r=0.339，P<0.05)，其余三项均无相关性。HCV RNA定量与肝纤维化分期无相关性(图1)。

2.3 LSM对于肝纤维化各期的诊断界值 LSM、APRI及FIB-4对肝纤维化分期均有较好诊断效能，且LSM诊断效能最佳(图2)。APRI诊断S2、S3和S4的AUC分别为0.731、0.836和0.872；FIB-4诊断S2、S3和S4的AUC分别为0.759、0.821和0.840；LSM诊断S2、S3和S4的AUC分别为0.809、0.929和0.906，最佳cut-off值分别为11.6、12.7和14.5 kPa，其敏感度分别为73.1%、100%、100%，特异度分别为86.0%、77.6%、76.4%(表2)。

表2 LSM对于HIV合并HCV感染者不同肝纤维化分期的诊断效能分析

3 讨论

近年来我国 HIV合并HCV感染的发生率呈现增长趋势，两者相互影响，导致的肝脏疾病成为合并感染者死亡的主要原因，严重危害了人类健康。与单纯HCV感染者相比，合并感染者常伴有不同程度的肝损伤，肝脏疾病发展快，合并 HIV 感染能够更快形成肝纤维化，更容易发生肝硬化、肝衰竭甚至肝癌等。患者的临床结局与肝纤维化分期有密切关系，肝纤维化分期基线水平越高，往往其临床结局越差[11-12]。对合并感染者进行肝损伤程度的有效评估十分重要，准确反映肝脏病变还需要肝活检，肝活检具有判断肝脏炎症分级及纤维化分期的作用，仍然是肝脏疾病评估以及管理的基础。但由于其有创性检查以及随之而来的诸多不足，需要寻找其他无创检测方式加以补充。TE是近年来广泛应用于临床的无创诊断新技术，在病毒性肝炎，自身免疫性、酒精性、药物性肝病等方面均有较准确的诊断效能。特别是在HCV感染者中，使其肝活检率下降50%。TE能够准确区分出慢性丙型肝炎肝纤维化程度，可以作为一种筛选工具用于临床，以指导病情判断、决定治疗及随访疗效。国外有研究[13-15]提示TE诊断慢性丙型肝炎患者肝纤维化S2期以上的AUC为0.77～0.90，敏感度为0.56～0.90，特异度为0.52～0.90。但至今有关HIV合并HCV感染者明显肝纤维化的TE检测效能的研究尚少，入组病例数不多，限制了其在此方面的应用。

本研究回顾性分析了新疆维吾尔自治区第六人民医院住院5年来所有经肝活检确诊的HIV合并HCV感染者的临床数据，均为维吾尔族，所有患者均进行HAART方案，未接受抗HCV治疗。结果显示，随着肝纤维化的加重，LSM、FIB-4及APRI数值高的患者比例逐渐上升，而HCV RNA等指标则无明显变化。据国外类似研究[7，16-17]报道，在 HIV合并HCV感染者中采用LSM检测与肝活检进行对比分析，结果表明LSM与肝活检结果相关，LSM可用于肝纤维化预测，结合本研究结果，LSM与肝纤维化分期的相关性最好(r=0.526，P<0.001)，优于其他无创诊断模型。根据国内外大量研究[18-19]显示，AST、PLT、肝纤维化相关生化指标等可以作为非侵入性血清学标志物预测肝纤维化程度，本研究结果明确了FIB-4、APRI 及CⅣ与肝纤维化程度存在正相关性，与既往研究相符。而HCV RNA定量的高低与肝纤维化程度是否相关存在争议[20]，因 HCV RNA并不直接杀伤靶细胞，而是通过免疫机制介导的肝损伤，反复损伤和修复过程是导致肝脏病理改变的主因，结合本研究结果不支持HCV RNA水平与肝纤维化分期具有相关性。

本研究还明确了TE(其检测结果以LSM表示)对于诊断HIV合并HCV感染者显著肝纤维化(S≥2)的效能。对合并感染者病情程度的判断，肝脏炎症方面的指标包括转氨酶、胆红素等，肝纤维化方面的指标除肝活检外并不明确，本研究明确了LSM对于HIV合并HCV感染者具有显著肝纤维化的诊断效能较好，并且确定了诊断界值，结合TE操作简单、无创伤及可重复的特点，可不需肝活检而较准确的判断肝纤维化程度。因HIV感染者需要进行长期不间断的服用高效抗逆转录病毒治疗，药物毒性作用肝脏，肝损伤明确并伴有肝纤维化加重[21-22]，此点不容忽视，TE可密切动态监测肝纤维化的进展情况，为抗病毒治疗的方案制订及药物的调整提供有力的理论依据，临床应用价值较大。

综上所述，HIV合并HCV感染导致的肝损伤和纤维化进展是病毒、宿主以及药物相互作用的复杂结果。本研究结果提示目前公认的肝脏无创诊断模型LSM、FIB-4及APRI均与肝纤维化分期呈正相关，而肝纤维化相关生化指标中仅有CⅣ与分期具有相关性；LSM相关性最佳，所以LSM高的患者肝纤维化程度更明显，需要更积极严谨的抗病毒治疗。本研究还明确了TE能够较准确的诊断合并感染者的显著肝纤维化阶段的分期，为治疗策略的制订及调整提供更加完整的依据。