柏晓玲，李建琼，罗忠琛，孙贵豫，许吟，张敏

(1.贵州省人民医院 护理部，贵州 贵阳 550002；2.重庆三峡医药高等专科学校 护理学院，重庆 404120；3.贵州省人民医院 产科)

剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式有剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)和选择性重复剖宫产(elective repeated cesarean section，ERCS)。国内外研究[1-2]表明，对符合条件的孕妇进行剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean，TOLAC)是安全可行的，能避免多次剖宫产给母婴带来的严重并发症，同时也可降低剖宫产率。风险决策是指在存在着各种风险和不确定的自然状态下，对两个或多个行动计划进行选择的过程，而这个过程中的风险和不确定性所导致的结果是不能被决策者事先确定的[3]。由于TOLAC有子宫破裂、子宫内膜炎等风险[4]，剖宫产术后再次妊娠孕妇决策是否进行TOLAC也是一种风险决策。因此，了解剖宫产术后再次妊娠孕妇对TOLAC的风险决策现状及其影响因素，从而采取有效的策略促进TOLAC，是降低选择性剖宫产率的关键。然而，目前我国尚未见关于剖宫产术后再次妊娠孕妇TOLAC风险决策的研究。因此，本研究通过调查影响剖宫产术后再次妊娠孕妇TOLAC风险决策的人口学特征，探讨这类孕妇感知风险、风险倾向和分娩方式风险决策之间的关系，分析风险倾向在TOLAC感知风险与分娩方式决策之间的中介效应，以期为制订促进剖宫产术后再次妊娠孕妇决策TOLAC的干预方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用简单随机抽样法抽取贵阳市3所三级甲等医院，再通过便利抽样法从这3所医院抽取剖宫产术后再次妊娠的432例孕妇为研究对象。纳入标准：(1)有且仅有一次剖宫产史；(2)孕周≥36周；(3)无精神、认知功能障碍；(4)知情同意参加研究。排除标准：(1)多胎妊娠妇女；(2)前次剖宫产为非子宫下段切口；(3)子宫有剖宫产切口外的手术瘢痕；(4)研究期间发生妊娠不良结局，如胎死宫内等。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用课题组自行设计的 《剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道试产风险决策现状调查问卷》进行调查，问卷内容包括剖宫产术后再次妊娠孕妇的一般资料、分娩方式决策倾向、TOLAC感知风险、风险倾向4个部分。(1)一般资料：包括年龄、居住地、文化程度及医生对于本次分娩方式的建议等。(2)分娩方式决策倾向：为单项选择题，设“我肯定会选择阴道试产”、“我可能会选择阴道试产”、“对于分娩方式，我仍然处于犹豫中”、“我可能会选择剖宫产”、“我肯定会选择剖宫产”5个选项，依次赋值为1、2、3、4、5分，得分越低，表示其越倾向于阴道试产。(3)TOLAC感知风险：感知风险指个体对外界各种客观风险的认知和主观评价[5]，剖宫产术后再次妊娠孕妇对TOLAC的感知风险是其对TOLAC医疗风险的直观判断和主观感受。本研究中的TOLAC感知风险部分包含10个条目，采用Likert 5级评分法，依次赋值为1、2、3、4、5分，将10个条目的各项得分相加得到总分，得分越高，表示孕妇对TOLAC感知风险越高，该部分的Cronbach’s α系数为0.930。(4)风险倾向：是指个体对待风险的态度和行为趋势[6]。本研究中的风险倾向部分包含6个条目，采用Likert 5级评分法，依次赋值为1、2、3、4、5分，将6个条目的各项得分相加得到总分，得分越高，表示越具有高风险倾向，该部分的Cronbach’s α系数为0.716。

1.2.2 调查方法 问卷由研究者本人现场发放及收回，问卷填写时间20～30 min，填写完毕后由调查者当场逐一检查，收回问卷时若发现问卷有漏项的地方及时请调查对象进行补充，保证资料的完整性及有效性。为避免产生歧义，调查者对问卷的内容向调查对象进行统一解释说明。本次调查共发放问卷472份，回收有效问卷432份，有效回收率为91.5%。

2 结果

2.1 本组孕妇的一般资料及分娩方式决策倾向情况 432例孕妇年龄21～43岁，平均(31.30±3.64)岁；孕周36～40周，平均(37.31±0.99)周；距离上次剖宫产术时间2～20年，平均(5.11±2.53)年，具体情况见表1。孕妇对本次妊娠分娩方式的决策倾向得分为1～5分，平均(3.79±1.17)分，其中选择“我肯定会选择剖宫产”的人数最多[148例(34.3%)]。

表1 剖宫产术后再次妊娠孕妇的一般资料(N=432)

2.2 不同人口学特征孕妇分娩方式决策倾向的差异分析 单因素分析结果显示，不同年龄、居住地、家庭人均月收入、既往阴道分娩史和医生对于本次分娩方式的建议的孕妇，其分娩方式决策倾向的差异均有统计学意义(均P<0.05)。 以分娩方式决策倾向得分为因变量，以不同人口学特征作为自变量(赋值见表2)，再将单因素分析有统计学意义的5个变量进行多元线性回归。结果显示，不同年龄、居住地、家庭人均月收入、既往阴道分娩史和医生对于本次分娩方式的建议5个自变量对分娩方式决策倾向有影响(均P<0.05)，见表3。

表3 分娩方式决策影响因素的多元线性回归分析(N=432)

表2 分娩方式决策影响因素多元线性回归分析的自变量赋值表

2.3 风险倾向对感知风险和分娩方式决策中介效应检验

2.3.1 相关性分析 对剖宫产术后再次妊娠孕妇感知风险、风险倾向和分娩方式决策三者之间进行Pearson相关分析，结果显示，TOLAC感知风险与风险倾向呈负相关(r=-0.302，P<0.001)，风险倾向与分娩方式决策呈负相关(r=-0.322，P<0.001)，TOLAC感知风险与分娩方式决策呈正相关(r=0.463，P<0.001)。

2.3.2 中介效应检验 感知风险、风险倾向和分娩方式决策三者之间存在相关，是具备中介效应的基本条件[7]。采用甘怡群[8]建议的Bootstrap法验证风险倾向在感知风险与分娩方式决策之间的中介作用，设置Bootstrap自抽样次数为2000。结果显示，总效应为0.824，直接效应为0.716，间接效应为0.108(P<0.05)，中介效应占总效应的比例为0.108/0.824=13.11%，感知风险对分娩方式决策的置信区间的直接效应和间接效应都没有包含0，证明了风险倾向在感知风险与分娩方式决策之间具有中介作用，而且为部分中介效应，见表4。

表4 风险倾向在感知风险与分娩方式决策之间的中介效应

3 讨论

3.1 剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道试产风险决策的相关因素 本次调查结果显示，年龄、居住地、家庭人均月收入、有无阴道分娩史与医生对分娩方式的建议影响剖宫产术后再次妊娠孕妇决策TOLAC。其中，孕妇年龄越小，越倾向决策TOLAC，Lee 等[9]的研究也表明，年龄越小的剖宫产术后再次妊娠孕妇更倾向选择TOLAC，与本次研究结果一致，这可能与年龄越小的孕妇更具冒险精神，愿意承担TOLAC相关风险有关，或与年纪较小的孕妇接收TOLAC相关信息的途径更多，能够更客观看待TOLAC的风险和获益有关，从而选择TOLAC。与居住在城市的孕妇相比，居住在乡镇和农村的孕妇倾向于选择TOLAC，这可能与乡镇和农村的经济收入水平较城市低，认为TOLAC的分娩方式比ERCS的分娩方式所需费用少，因此更倾向于选择TOLAC。而熊海燕等[10]对深圳市剖宫产术后再次妊娠孕妇选择分娩方式的调查发现，居住在城市的孕妇更倾向于选择TOLAC，与本研究结果存在差异，分析原因可能与调查样本来源存在地域差异性有关，提示今后可以进一步探索全国不同省份剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道试产的风险决策现状，以更全面了解国内剖宫产术后再次妊娠孕妇TOLAC风险决策的特点。家庭人均月收入越低的孕妇倾向于选择TOLAC，这可能与TOLAC比ERCS的医疗费用低[11]，因此经济条件较差的孕妇更倾向于选择TOLAC有关。有阴道分娩史的孕妇更倾向选择TOLAC。有文献[12]表明，有阴道分娩史的孕妇对TOLAC的接受程度更高，这可能与孕妇有良好阴道分娩体验，且认为再次经阴道分娩会更容易有关。医生建议选择阴道分娩的情况下，孕妇更倾向于选择TOLAC。燕美琴等[13]的研究也表明，医生建议阴道分娩有利于促使孕妇决策TOLAC，这可能与医生对TOLAC的积极态度有关，而产科医生对TOLAC的积极态度有利于其建议孕妇进行TOLAC。提示需要不断加强产科医生和助产士对TOLAC的正确认识，提高其TOLAC的知识和技能水平；同时，为开展TOLAC提供所需的人力资源和设备、设施等条件，增强产科医生成功开展TOLAC的信心，让其对实施TOLAC持积极的态度，从而建议符合条件的孕妇选择TOLAC。综上所述，卫生保健部门应该根据剖宫产术后再次妊娠孕妇的不同人口学特征为其提供针对性的健康教育干预措施，为剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的选择提供个性化的决策,同时，为该类孕妇提供VBAC相关信息以鼓励其进行TOLAC。

3.2 风险倾向在感知风险对分娩方式决策中起到部分中介作用 本次研究结果表明，风险倾向在感知风险和分娩方式决策关系中存在的中介效应有统计学意义，即感知风险对分娩方式可以直接预测，也可以通过风险倾向这一中介变量间接预测，感知风险一方面直接影响分娩方式决策，证明TOLAC感知风险是剖宫产术后再次妊娠孕妇是否决策TOLAC的重要影响因素；另一方面，TOLAC感知风险还通过风险倾向间接影响分娩方式决策，亦证实风险倾向是剖宫产术后再次妊娠孕妇是否决策TOLAC的影响因素。此外，本研究表明，TOLAC感知风险低的剖宫产术后再次妊娠孕妇更倾向于选择TOLAC，而剖宫产术后再次妊娠孕妇主观上认为TOLAC存在高风险，不愿意承担TOLAC失败引起的母婴风险，是其不愿意进行TOLAC的主要原因[14]，这说明孕妇主观上过度认为TOLAC存在高风险不利于符合条件的孕妇选择TOLAC。本次研究结果也表明，孕妇TOLAC感知风险越低，其风险倾向越高，提示产科医护工作人员可以通过帮助剖宫产术后再次妊娠孕妇科学客观地认识TOLAC的风险性，以避免其主观上对TOLAC产生的高感知风险，从而促使其选择TOLAC。

4 小结

年龄越小、居住地为乡镇和农村、家庭人均月收入越低、有阴道分娩史、医生没建议分娩方式和医生建议阴道分娩的孕妇更倾向于选择TOLAC；此外，TOLAC感知风险越低和风险倾向越高的剖宫产术后再次妊娠孕妇更倾向于选择TOLAC,且风险倾

向在TOLAC感知风险和分娩方式决策之间具有部分中介作用。这提示医务人员应根据剖宫产术后再次妊娠孕妇的人口学特征，向具有TOLAC倾向的孕妇推荐TOLAC；同时，产科医生应向来院产检的该类孕妇做好临床评估和产前咨询，充分对其进行TOLAC风险与益处的健康教育，让其了解该分娩方式后进行知情决策，使其正确认识TOLAC，避免其主观上对TOLAC产生的高感知风险而盲目选择ERCS。本研究的局限性在于抽样方法为便利抽样，研究结果可能会存在一定偏倚，下一步研究可以通过分层抽样法以验证本研究结果。