鲁杰，彭仲武

（1.云南公正司法鉴定中心，云南 昆明；2.云南利民司法鉴定中心，云南 宣威）

0 引言

在临床骨科中最常见的骨折疾病之一是多发性肋骨骨折，该疾病主要是由于跌倒时受到直接的挤压或者是外来暴力撞击所引起的。而多发肋骨骨折指的是两根或以上的肋骨发生骨折，由于患者受伤以后，促使骨折的完整性遭受到连续性的破坏[1-2]。通常情况下，患者一旦受伤，需第一时间到医院实行影像学检查，经过CT 检查以及X 线检查以后来确定发生骨折的位置、有无去血气胸形成、错位或者是内部脏器是否受损等。若未出现以上情况，则对患者实施保守治疗，病情较为严重者需进行住院治疗[3]。但是在对多发性肋骨骨折患者进行诊断的时候，极易出现误诊或者是漏诊事件发生。倘若以上两种不良事件发生以后，不仅会对患者的身体健康带来影响，同时还会对其生命健康造成威胁[4]。与此同时，针对不同程度损伤的患者在鉴定的时候，其伤残等级鉴定结果均会造成严重的影响，以上现象最终的结果便是导致后续的民事赔偿判决以及刑事量刑的判决出现极大的偏差[5-6]。因此，在针对出现多发性肋骨骨折患者实施诊断的时候，出现多发性肋骨骨折患者实施诊断的时候，检查时间、检查方式以及影像学方式等相关因素。对整个检查过程造成的影响进行详细探析。重点分析法医临床医学鉴定中心的要点，以及多发性肋骨骨折的影像学特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究在近两年的时间内（2017 年3 月至2019 年3 月）挑选其中40 例因胸部损伤从而引起患者出现多发肋骨骨折到院进行治疗，随后经高层伦理文员会特批后在患者完全之情状态下自愿参与本次研究，其中男性28 例，女性12 例，年龄10～77 岁，平均（46.8±3.6）岁。以上40 例多发性肋骨骨折患者图像资料以及病历资料均完整，同时全部实施相应的检查。将40 例发性肋骨骨折患者相关基线资料加以比对（P＞0.05）。

1.2 方法

根据回顾分析方式将这挑选的40 例多发肋骨骨折患者影像学资料（包括：CT 检查和X 线检查）、住院病历资料以及门诊治疗等所有相关资料全部进行分析。刚开始的时候对其中13 例患者实施胸部斜位检查，随后在第4 周以及第12周后对其中的5 例患者实施胸部正斜位复查，在第4 周以及第12 周后对剩余的8 例患者实施胸部多层螺旋CT 检查；其余的27 例骨折患者全部实施胸部多层螺旋CT 检查，随后在第4 周以及第12 周后再次实施胸部多层螺旋CT 复查。

1.3 评判标准

当患者出现外伤以后对其实行相应的检查，将胸部多层螺旋CT 检查结果以及胸部正斜位影像相关资料进行分析，把患者受伤后第4 周以及第12 周实施二次复查的最新结果状况包括肋骨骨折情况，联合发生外伤以后的检查结果进行比对。分析查看是不是因为同一次外伤而引起的，倘若是同一次外伤引起，那么将最终的探查肋骨骨折的根数定义为最终结果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0 软件进行计算，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

如表1 所示，40 例患者当中共出现肋骨骨折86 处，患者出现外伤以后对其中的13 例患者实施胸部正斜片检查，经过检查发现13 例患者共发生肋骨骨折32 处，但是经过二次复查得到的结果是36 处。5 例患者最开始计算的肋骨骨折为10 处，但是通过胸部正斜片再次检查以后得到的最新结果为肋骨骨折13 处。剩余的8 例骨折患者，出现的肋骨骨折共22 处。经胸部CT 再次复查以后，其最终结果显示为31 处肋骨骨折；剩下的27 例患者通过采用胸部CT 检查以后，出现肋骨骨折共计43 处。通过采用胸部CT 进行二次复查以后，所得到的最新结果显示为52 处。对于上多次影像资料结果相对比，可见实施复查以前以及复查以后出现肋骨骨折全部都是因为同一次外伤所引起的。

表1 影像学检查结果（n）

3 讨论

在法医学鉴定当中，最常见的胸部损伤是肋骨骨折。其主要的临床表现包括转动体位或者是咳嗽的时候症状加重，胸部剧痛以及深呼吸时症状加重。通常临床针对出现肋骨骨折患者所采用的常规检查方式，包括胸部螺旋CT、三维重建以及胸部X 线片。

3.1 肋骨解剖结构

根据医学临床研究人员指出人体类共有24 根肋骨，且分别在左右两侧平分各12 根。前端的第一根肋骨和第七根肋骨之间的连接主要是肋软骨和胸骨，而第八根和第十根之间的连接主要为上一肋骨的软骨以及肋软骨，构成肋弓。其中第11 根肋骨和第12 根肋骨游离于肋前端。发生肋骨骨折主要有完全性肋骨骨折以及不完全性肋骨骨折，其中不完全性肋骨骨折分别包括皮质凹陷或者是皮质断裂、隆起。

3.2 肋骨骨折和影像学之间的关系

3.2.1 三维重建和螺旋CT 平扫

目前临床中采用三维重建联合胸部多层螺旋CT 进行检查是十分常见的，因为胸部多层螺旋CT 与单层螺旋CT 相对比，其速度、范围以及图像分辨率明显更强。通过有效的处理，使横断面图像能够重建[7]。以此来确保观察的多方位、多角度和多平面，把重叠的或者是体位影响得以忽略，避免发生在进行诊断结果的过程当中发生疏漏现象。尤其是针对无明显错位和不完全性肋骨骨折的患者在进行诊断的过程当中，具有极大的优势。

3.2.2 胸部平片

当患者出现外伤以后，对其采用胸部平片进行检查，其优势为快捷、价格低廉、操作简单。但是针对无明显错位或者是不完全性肋骨骨折患者很难被发现，促使诊断过程当中面临一系列困难，具体因素包括：（1）胸部结构本身便存在一定的特殊性，胸廓中存在肺部和心脏等等脏器，在结构方面极其复杂，并且重叠处偏多，因此导致肋骨骨折线为影偏多，阻碍阅片，无法诊断或者定义患者属于骨折；（2）由于肋骨解剖具有一定的特殊性，其肋骨成半环状。所以实施拍摄的过程当中，无法将大面积的肋骨与胶片靠近；（3）腹部胀气和软组织对隔下肋骨进行干扰，因此在进行检查阶段没有办法具体观察[8]。

3.3 时间因素

通常肋骨骨折愈合需分为三个阶段：第一阶段血肿炎症期，于患者出现外伤后的6 h 至14 d。第二阶段为原始骨痂期，于患者外伤后14～21 d 内。第三阶段为骨痂改造塑形期，于患者外伤后28 d 以后。当患者发生肋骨骨折以后，在呼吸、咳嗽或者是翻身的一系列动作时，极易导致骨折断端处发生移位。在法医临床学鉴定的过程当中，倘若面临多发肋骨骨折患者，必须进行多次检查。同时，分析骨折临床愈合状况、位置以及形态等，确定骨折数目。不能够凭一次检查，结果便判定患者肋骨骨折根数。法医在进行骨折鉴定时，注意以下几方面：（1）鉴定的实践必须于患者外伤以后28 d 左右，对其伤残等级进行鉴定，防止时间太早而引起漏诊现象发生。（2）接受委托进行鉴定以后，必须把患者所有相关病例资料反复审核，确定病例中临床症状、肋骨骨折体征以及胸部外伤史。根据影像学结果，判定相映的肋骨骨折部位。（3）进行第一次鉴定的时候，很容易发生CT 检查肋骨骨皮折皱，无法观察到明显的骨折线，因此需要叮嘱患者在发生外伤以后28 d 到院进行二次三维重建联合螺旋CT 平扫。随后将所有检查结果进行比对，确定最终的肋骨骨折根数。