盖龙娴 武 霞

作者单位：276023 山东 临沂，临沂市第三人民医院肿瘤科

乳腺癌的发病率位居女性恶性肿瘤首位［1-2］，严重威胁着女性的身心健康。放射治疗是乳腺癌改良根治术后重要的辅助治疗手段之一，可降低复发率及转移率，延长患者的生存时间。然而，放射治疗极易引发放射性皮肤损伤［3］，致使照射区域皮肤出现脱皮、渗出甚至溃烂，严重者还会因此被迫中止治疗而影响放射治疗效果。如何有效防治放射性皮肤损伤成为了临床亟待解决的问题。中医学认为，放射线属 “火邪”，放射性皮肤损伤为火热毒邪侵害人体所致，属烧伤学范畴［4］。湿润烧伤膏作为临床常用的烧伤治疗药物，临床疗效确切，且有研究显示其防治放射性皮肤损伤的效果显著［5］。龙血竭具有活血化瘀、生肌敛疮的作用，在经久不愈的脓疮治疗中效果颇良。故笔者于本研究中对比观察了湿润烧伤膏联合龙血竭对乳腺癌改良根治术后放射治疗引起的放射性皮肤损伤的防治效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共120例，均为2015年8月至2018年8月于临沂市第三人民医院接受乳腺癌改良根治术后放射治疗的女性患者，按照治疗方法将其分为观察组 （60例）、对照1组 （30例）与对照2组（30例），其中观察组患者年龄 （38.67±27.15）岁，卡氏功能状态 （karnofsky performance status，KPS）评分 （75.01±7.77）分，肿瘤TNM分期为Ⅲa期者28例、Ⅲb期者25例、Ⅲc期者7例；对照1组患者年龄 （39.28±26.75）岁，KPS评分（74.32±10.14）分，肿瘤TNM分期为Ⅲa期者14例、Ⅲb期者12例、Ⅲc期者4例；对照2组患者年龄 （41.34±30.05）岁，KPS评分 （74.92±9.76）分，肿瘤TNM分期为Ⅲa期者14例、Ⅲb期者12例、Ⅲc期者4例。3组患者年龄及KPS评分对比采用方差分析，F＝0.093、0.062，P＝0.911、0.940，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；肿瘤TNM分期对比采用卡方检验，χ2＝0.087， P ＝0.999， P ＞0.05， 差异无统计学意义，具有可比性。本研究经临沂市第三人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄在20～70岁之间；病理检查确诊为浸润性乳腺癌；按照TNM分期标准 （第7版），术前及术后分期均为T2～4 N1～3 M0（Ⅱb～Ⅲc）期；接受乳腺癌改良根治术及术后胸壁＋区域淋巴结放射治疗；手术切口完全愈合；KPS评分≥70分；放射区域内无皮肤疾病；病历资料相对完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤和严重心肺疾病及肝肾功能不全；存在放射治疗或化学药物治疗禁忌证；对本研究所用药物成分过敏。

2 方法

2.1 放射治疗方法

所有患者均采取头偏健侧、下颌抬高、患侧手臂外展上举的仰卧体位，并于乳腺托架＋U型面膜＋胸腹部体膜固定体位，10 mm组织补偿膜覆盖胸壁后，行CT增强扫描，制定放射治疗方案，并实施放射治疗，放射剂量设定为50 Gy／25次，每天1次，每周5次，连续治疗5周。

放射治疗过程中，95%计划靶区接受100%处方剂量照射；双肺V20照射剂量＜30%，V30照射剂量＜20%；心脏V30照射剂量＜40%，V40照射剂量＜30%；脊髓最大照射剂量≤45 Gy。

2.2 皮肤治疗方法

观察组：放射治疗后，照射区域皮肤均匀涂抹湿润烧伤膏 （汕头市美宝制药有限公司生产，国药准字Z20000004），厚约1.0 mm，出现Ⅱ～Ⅳ级放射性皮肤损伤者先用生理盐水及0.5%碘伏棉球擦洗，拭干水分后再涂抹湿润烧伤膏，最后将龙血竭胶囊 （西双版纳雨林制药有限责任公司生产，国药准字Z53021514）中的粉末均匀撒于表面，每天换药2次，直至创面愈合。

对照1组：放射治疗后，照射区域皮肤均匀涂抹湿润烧伤膏，厚约1.0 mm，出现Ⅱ～Ⅳ级放射性皮肤损伤者先用生理盐水及0.5%碘伏棉球擦洗，拭干水分后再涂抹湿润烧伤膏，每天换药2次，直至创面愈合。

对照2组：放射治疗后，照射区域皮肤不予处理，出现Ⅱ～Ⅳ级放射性皮肤损伤时，采用生理盐水冲洗及0.5%碘伏棉球擦拭，每天换药2次，直至创面愈合。

2.3 注意事项

嘱患者避免摩擦、抓挠照射区域皮肤，穿柔软、宽松棉纱内衣；避免日光暴晒、风吹及用过热的水或刺激性强的洗涤品洗浴；保持照射区域皮肤清洁、干燥；进食高蛋白、高维生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物。

2.4 观察指标及评价标准

观察3组患者放射治疗区域皮肤损伤发生情况、放射治疗中断情况及临床疗效。

采用RTOG急性放射性损伤分级标准判定患者放射治疗区域皮肤损伤程度。0级：皮肤及黏膜无变化；Ⅰ级：皮肤及黏膜可见滤泡样暗色红斑及干性脱皮；Ⅱ级：皮肤及黏膜可见触痛性或鲜色红斑、片状湿性脱皮及中度水肿；Ⅲ级：皮肤及黏膜皱褶以外部位可见湿性脱皮融合及重度水肿；Ⅳ级，皮肤及黏膜可见溃疡、出血甚至坏死［6］。

临床疗效判定标准：放射治疗结束后2周观察3组患者临床疗效，优：照射区域未出现皮肤损伤或皮肤损伤创面完全愈合；良：皮肤损伤创面面积缩小60%以上，未愈创面结痂，局部渗出减少；差：皮肤损伤创面无明显缩小甚至扩大，局部渗出无明显减少。

2.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差 （） 表示，采用方差分析；计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

放射治疗20 Gy、40 Gy及结束后，3组患者皮肤损伤发生情况对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义，且对照2组患者皮肤损伤发生情况均明显重于观察组及对照1组 （放射治疗20 Gy后：χ2＝41.918、23.721，P均 ＝0.000；放射治疗 40 Gy后： χ2＝74.118、 47.368， P均＝0.000； 放射治疗结束后： χ2＝61.606、 30.610， P 均 ＝0.000）， 而观察组与对照1组患者皮肤损伤发生情况无明显差异 （P均＞0.05）， 详见表1。

放射治疗过程中，对照2组中有7例患者因放射性皮肤损伤中断治疗，明显高于观察组与对照1组均无患者中断治疗 （χ2＝15.181、7.925，P＝0.000、 0.005）， 详见表1。

放射治疗结束后2周，观察组患者的临床疗效明显优于对照 1组及对照 2组 （χ2＝6.923、24.761，P＝0.009、0.000），而对照1组患者的临床疗效明显优于对照 2组 （χ2＝8.324，P＝0.016），详见表1。

表1 3组患者放射性皮肤损伤发生情况、放射治疗中断情况及临床疗效对比 （例）Table 1 Comparison of radiation-induced skin injury，interruption of radiotherapy and clinical efficacy of the three groups（n）

4 讨论

放射治疗是乳腺癌改良根治术后的常用治疗手段，在乳腺癌综合治疗中发挥着至关重要的作用。然而，流行病学研究显示，约87%的乳腺癌放射治疗患者会出现放射性皮肤损伤，这一比例明显高于其他肿瘤患者，原因可能与该部位皮肤较薄，且不易透气等因素有关［7-8］。放射性皮肤损伤属于炎症性皮肤病，放射线照射可致局部血流变缓，形成微小血栓，进而使皮肤出现红、痒、色素沉着、脱皮、水疱甚至溃疡，严重影响放射治疗的正常进行和患者的生活质量［9-10］。中医学认为，放射性皮肤损伤为火热之毒蕴蒸于肌肤，造成血流瘀阻、经络阻塞而致。由此可见，促进照射区域微循环重建及修复，改善局部组织血运是预防及治疗放射性皮肤损伤的关键。

大量研究证实，湿润烧伤膏内含有的罂粟壳、地龙具有活血化瘀、通经舒络等功效，可有效改善局部微循环，促进创面愈合［11-12］；黄芩、黄连、黄柏能够清热解毒，对于火热邪毒所致的炎症性疾病具有明确疗效；同时，其内含有的脂肪酸、维生素、碳水化合物、氨基酸等成分，可为局部组织提供充足的营养物质，提高局部组织的免疫功能，防治皮肤及黏膜损伤［13-14］。龙血竭具有活血化瘀、消肿止痛、生肌敛疮等功效，可改善局部微循环，促进创面愈合，且现代药理学研究显示，龙血竭对家兔体内和体外诱导的血小板聚集均有明显抑制作用［15-16］。本研究笔者将湿润烧伤膏与龙血竭联合应用于乳腺癌改良根治术后放射治疗区域皮肤，在放射治疗20 Gy、40 Gy及结束后，湿润烧伤膏与龙血竭联合应用组及湿润烧伤膏单纯应用组患者放射性皮肤损伤发生情况、放射治疗中断情况均明显优于碘伏常规换药组，而湿润烧伤膏和龙血竭联合应用组与湿润烧伤膏单纯应用组无明显差异。可见，湿润烧伤膏与龙血竭联合应用及湿润烧伤膏单纯应用在不同剂量的放射治疗中均可有效防止放射性皮肤损伤的发生，避免患者因放射性皮肤损伤中断放射治疗。值得注意的是，放射性皮肤损伤患者应用湿润烧伤膏联合龙血竭治疗的临床疗效明显优于单纯应用湿润烧伤膏及碘伏常规换药治疗。由此说明，与单纯应用湿润烧伤膏相比，湿润烧伤膏联合龙血竭更有利于促进放射性皮肤损伤创面的愈合。其原因可能在于龙血竭可在湿润烧伤膏清解热毒，减轻放射线损伤的基础上，增强活血化瘀的作用，解除引起皮肤损伤的微循环障碍等病理基础。同时，有研究显示，龙血竭能够通过促进角质形成细胞的游走促进创面愈合［17-18］，可与湿润烧伤膏激活潜能再生细胞并促进其分化增殖的作用联合，共同促进皮肤损伤创面的修复。

综上所述，湿润烧伤膏联合龙血竭可有效防治乳腺癌改良根治术后放射性皮肤损伤，促进放射性皮肤损伤创面愈合，避免放射治疗中断，且操作简便，值得临床推广应用。