郑娟

（山西省煤炭中心医院 山西 太原 030006）

细菌耐药问题已经成为全球公共健康领域的重大挑战，也是各国政府和社会广泛关注的世界性问题。而特殊使用级抗菌药物（specicalized antibacterial drugs，SADs）从多种因素上讲，有其局限性，如：（1）会有明显的或者严重的不良反应，不能随便使用；（2）抗菌作用较强、抗菌谱广，但是经常或过度使用会产生耐药；（3）疗效、安全性方面不优于现用药物；（4）新上市、价格昂贵[1]。可是，此类药物也因其强大的抗菌活性及对细菌谱的广覆盖，在治疗重度细菌感染中尤为重要，从某种程度来讲，已然成为对抗多重耐药细菌的最后一道防线。随着此类药物在临床的使用量和使用强度的逐年增加，部分细菌对本类药物的耐药率也呈明显上升的趋势[2，3]。所以，提高SADs 临床应用的规范性以及强化管理，是有着重要意义的。结合《山西省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012 年版）》与我院的情况，目前，我院在用的SADs 有六种：注射用氨曲南、注射用美罗培南、注射用比阿培南、注射用盐酸万古霉素、利奈唑胺注射液、注射用伏立康唑。为了解我院SADs 的使用情况，提高合理用本类药物的水平，加强对其管理的规范性，通过对我院2019 年1—6 月SADs 的使用和管理情况进行统计分析，以期为临床用药的合理与规范提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

利用我院HIS 信息系统及合理用药系统，选取2019 年1 月至6 月于我院收治的应用SADs 进行治疗的病例样本163 例，调取该段时间SADs 的出库信息，包括药品名称、规格、数量、金额、使用科室等，对其统计分析。

1.2 方法

调取SADs 的出库信息，结合每种药物的DDD，统计分析各种药物的使用金额、用药频度（DDDs）、金额/DDDs 排名比、科室使用排名、使用强度、微生物送检率等指标，对全院2019 年1—6 月SADs 使用和管理情况进行分析。DDDs=药品总消耗量/该药品的DDD 值，DDDs 值代表该药物的使用频率，值越大，频率越高；排名比=药品使用金额的排名序号/该药品DDDs 的排名序号，该比值体现用药金额与用药人数的同步性。

记录病例样本的SADs 的用药信息，包括：患者基本信息、药物品种、用法用量配伍、疗程、病原学检查及用药48 ～72h后是否有效果评价、有无抗菌药物专家会诊同意单、处方是否由高级专业技术职务任职资格的医师开具等。根据药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》[4]及《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》[5]，评价病例样本特殊使用级抗菌药物使用的合理性。

2.结果

2.1 我院特殊使用级抗菌药物概况

2019 年1—6 月出院患者共9147 例，使用SADs 的有163 例，住院患者SADs 使用率为1.78%，使用强度为1.45。

2.2 我院特殊使用级抗菌药物具体使用情况

统计六种SADs 使用总量、DDDs 和销售金额，并分别排序，计算DDDs 构成比、序号比、科室使用情况及排名，结果见表1-3。

表1 六种特殊使用级抗菌药物的DDDs 及金额排名

表2 六种特殊使用级抗菌药物使用排名前5 位的科室

表3 排名前5 位科室特殊使用级抗菌药物使用情况

2.3 使用特殊使用级抗菌药物病例样本合理性

163 例病例中合理的有108 例，合理率为 66.28%。不合理的有55 例，其中：适应证不适宜的有8 例，占14.55%；品种选择不适宜的有4 例，占7.27%；用法、用量及配伍不适宜的有8 例，占14.55%；用药48 ～72h 后无评价的有35 例，占63.64%。微生物送检率达85.71%，专家会诊同意的 93.88%，结果见表4。

表4 科室特殊使用级抗菌药物微生物送检及专家会诊情况

3.讨论

近年来，我国一直加强对抗菌药物临床应用的专项管理，住院患者抗菌药物使用率、使用强度均呈下降趋势，但是临床应用中也出现了一些其他不合理现象，如SADs 使用量明显增加，导致部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。临床对于SADs 的选用应从严控制。其应用原则：应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。

3.1 我院特殊使用级抗菌药物使用情况分析

我院2019年1—6月SADs使用率为1.78%，使用强度为1.45，总体尚可。

从表1 可看出，我院SADs 以碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）为主，DDDs 排名分别为第一、第二，DDDs 构成占比合计超过70%。排名比可以反映使用金额与使用人数的同步性，当比值接近1 时，说明药品的费用与其在临床的接受度是相一致的，社会和经济效益相对不错；当比值大于1.0 时，说明该药价格便宜，易于患者接受；而当比值小于1.0 时，说明该药物价格偏高，不易于患者接受[6]。表中，美罗培南、比阿培南、万古霉素、氨曲南排名比≥1.0，说明这几种种药物价格相对合理，患者容易接受，其中美罗培南和万古霉素的同步性最好；而利奈唑胺、伏立康唑的排名比＜1.0，说明这两种药物可能给患者的经济负担较重。

从表2、表3 里可见，我院神经外科、呼吸内科、血液肿瘤科是SADs 的主要使用科室，这与患者来源及疾病类型有关。神经外科的患者多由上级医院转入，疾病类型多为脑出血术后颅内感染或脑出血术后合并肺部感染，因上级医院病原菌较我院复杂，患者转入前多为重症并已经开始特殊使用级抗菌药物治疗，转入我院后，须持续治疗保证疗程；而呼吸内科与血液肿瘤科多为重症和免疫功能较差的患者，易诱发多重耐药菌感染，因而特殊使用级抗菌药物使用强度也相对较高。

3.2 我院特殊使用级抗菌药物使用合理性分析

我院SADs 病例样本的合理率为 66.28%,不合理的主要集中在用药48 ～72h 后无评价，我院特殊使用级抗菌药物使用量最大的为碳青霉烯类药物，因而此类不合理项也多以碳青霉烯类药物的病例为主[7]。抗菌药物在使用48 ～72h 后，须根据临床症状改善、体温、降钙素原、血沉等指标或微生物检查结果，决定是否效果不佳是否要更换所用的抗菌药物，或者是否可以降阶梯使用相对窄谱的抗菌药物方案，以减少耐药的发生。

《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中规定：在使用特殊级抗菌药物时微生物的送检率不得少于 80%[8]。我院该指标为85.71%，符合国家要求。表4 可见个别科室相对值还是偏低，这与患者情况、医师诊疗习惯有关，如康复一科，患者是由神经外科转入，维持原治疗方案，随后患者病情好转，就会放弃微生物检查；消化内科使用SADs 的为肿瘤患者，往往医师会经验用药，而忽视微生物检查。

4.结论

本院特殊级抗菌药物应用基本合理，但也存在问题，诸如微生物送检率相对偏低、使用合理性不高等。今后更需严格把握特殊使用级抗菌药物的用药指征，使用前积极做病原学检查，使用过程中做好效果评价，为临床安全、有效、合理用药提供依据。结合我院特殊使用级抗菌药物中碳青霉烯类用量占比最大，故要进一步加强对碳青霉烯类抗菌药物的管理和监测，提高碳青霉烯类抗菌药物的应用水平，落实专档管理。保证我院特殊使用级抗菌药物应用的更合理、更安全。