陆晓蓉

（上海市青浦区朱家角人民医院院感科 上海 201713）

随着我国建筑行业和交通事业的飞速发展，各类交通事故和工矿事故不断增多，骨科创伤患者数量亦呈上升趋势[1-2]。头孢类抗生素抗菌谱较广，随着头孢类抗生素的广泛及不合理应用，细菌耐药现象不断增加并呈现多重耐药性。细菌耐药性的产生严重影响了临床效果，同时增加了治疗成本[3-5]。合理使用头孢类抗生素，同时规范骨科手术安全，在骨科手术中十分重要。本文从骨科感染的现状、感染的主要原因、骨科感染菌群的构成、头孢类抗生素的使用情况及注意事项进行论述，旨在为临床合理用药提供一定依据、建议及参考。

1.骨科感染的现状

根据乔志刚等[6]统计数据显示，骨科患者中男性感染率略高于女性，急诊手术感染率通常高于择期手术。感染比率在10%～20%的水平波动，且随着手术时间的延长，术后感染率增加[7]。

2.骨科感染的主要原因

引起骨科术后感染的因素相对较多，当前临床上公认的主要因素有：（1）医院内环境消毒不彻底，手术器械或植入物不完全灭菌；（2）无菌操作和手术操作不规范；（3）宿主有吸烟、喝酒等不良嗜好，或者有慢性疾病(糖尿病、类风湿性关节炎等)，抵抗力差；（4）抗生素的不合理使用，使得部分病原菌的耐药性显著提高，为病原菌的滋生提供了条件；（5）侵入性操作、关节置换术后患者切口的引流处理。因此，为针对性的指定骨科术后的预防感染措施，了解骨科病人手术切口所感染菌群的构成有十分重要的指导价值。

3.骨科感染菌群的构成

临床数据显示，骨科手术切口感染主要病原菌为革兰阴性杆菌，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌和肠球菌属分别占27.9%、22.4%、17.2%、17.2%、15.4%。抗生素的滥用导致细菌耐药性增加，厌氧菌和混合细菌感染发生率大大增加。

表 骨科感染的菌群构成*

4.头孢类抗生素在骨科术后感染预防中的使用情况

即便在极低浓度下，第一代头孢抗生素对分离出来的金葡菌、表皮葡萄球菌的厌氧球菌敏感，此研究结果早在1983 年就被Pober 等人通过体外敏感试验观测到。Meirhaeghe 小组在252例骨科无菌手术中预防性使用头孢唑啉收到很好效果，感染率仅1.98%。张伟滨等人通过研究发现，在326 例手术中，选用头孢拉定预防骨科无菌手术后感染，结果仅发生感染3 例，感染率为0.92%，结果说明头孢拉定在预防骨科无菌手术后感染上有良好的效果。顾美芬等人使用头孢拉定作为预防药物时，也得到了类似的实验结果。以上结果表明，第一代头孢抗生素能够有效地预防骨科术后感染。随着该类抗生素的广泛使用，细菌耐药性逐渐显现，临床效果开始降低。医师们开始转向抗菌谱广、毒副作用小的第二代头孢类抗生素，应用较多的还是头孢孟多酯钠和头孢呋辛这两个药物。头孢孟多酯钠在体内被水解为头孢孟多,头孢孟多对多数革兰阳性球菌有较强的抗菌作用,其活性与头孢噻吩和头孢唑林相仿，临床上可以用于骨科手术后感染的预防。头孢呋辛对β-内酰胺酶稳定，抗菌谱广,近年来已在骨科手术中广泛应用。陈日勇等人将192 例骨科手术患者随机分为两组，对照组96 例患者，术前给予氨苄西林2g，术后继续用药1 ～2 天；观察组96 例骨科手术患者，于术前给予头孢呋辛1.25g，术后继续用药1 ～2 天。结果对照组感染率为11.46%，观察组感染率为2.08%，对照组感染率显著高于观察组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。同时，观察组的伤口愈合时间大幅度缩短，愈合质量明显增强。这说明头孢呋辛在骨科感染预防中效果显著，具有很大的应用价值。第三代头孢类抗生素具有高效、低毒、广谱、耐酶等特性，对革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性菌均有较强抗菌活性，对β-内酰胺酶相当稳定。它们中的大多数可以穿透骨组织，容易进入关节液中，故在骨科术前可广泛应用。相比第一代、第二代头孢类抗生素，第三代总体上能更有效地降低骨科手术后的感染率。

5.预防性使用头孢类抗生素对骨科术后感染的注意事项

头孢类抗生素的给药剂量与给药时机对于预防骨科术后感染的总体有效率至关重要。使用预防性抗生素时，原则上其血药或组织药浓度至少应超过所用抗生素的最低抑菌浓度4 倍，如若过早、过长时间地预防性使用抗生素，那么结果非但不能增强预防术后感染的效果，相反的还会导致耐药菌株的产生，对治疗效果产生负面影响，浪费医疗资源。给药时机与决定给药剂量应根据所选预防性抗生素的药代动力学和药效学特征合理安排。头孢拉定可在首次用药后3 小时再静脉注射1 g，其预防骨科术后感染的最佳时机为术前30 min，剂量1 g。在选用广谱抗生素的基础上，应严格掌握适应证，针对不同部位采取不同措施。例如，四肢手术选用主要针对革兰阳性球菌的抗生素，如头孢唑林，一般在手术即将开始前静脉滴入。在感染发生前12 h内使用抗生素，对开放性创伤患者而言具有预防意义。在开放性创伤患者到达急诊室之初便应对其使用抗生素，同时在手术开始之前再给一个剂量。

6.讨论

现今头孢类抗生素在预防骨科术后感染中的大量、广泛的应用在临床上已经取得了显著疗效，但是也存在一系列问题，如预防用药指征掌握不严，预防性用药种类、时机和剂量选择不当，抗生素开发的速度远落后于细菌耐药性增长的速度等，仍需要广大医药工作者的不断努力。