文玉兰

( 柳州市工人医院 广西 柳州 545000）

肺癌是中国发病率及病死率最高的恶性肿瘤[1]。早期发现，通过外科手术切除病灶肺癌治疗的主要方案，也是改善预后的关键。但如患者在术前出现重度肺通气功能障碍，患者肺功能可大幅度降低，加之手术创伤，可导致患者发生呼吸衰竭，甚至威胁生命安全。重度肺通气功能障碍也被认为是胸外科手术禁忌症[2]。随着胸腔镜技术的发展与完善，其在胸外科的应用迅速增加，其具有创伤小、疼痛低及术后恢复时间短等优势，但患者术后心、肺功能损伤、感染等并发症的发生率较高[3]。近年研究显示，肺功能训练可让重度通气肺癌患者受益，降低手术并发症发生率并促进患者康复。我科针对重度肺通气功能障碍制定了针对性肺功能训练护理方案，现将具体内容及效果总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年2 月—2019 年8 月我院心胸外科行肺癌根治术的患者为研究对象。研究对象纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）经临床、影像及病理确诊为肺癌；（3）术前肺功能检查提示重度通气功能障碍，即第1 秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜40%；（4）患者经心胸外科、麻醉科医师术前评估可耐受胸外科手术。研究对象排除标准：（1）合并其他器官系统的严重合并症；（2）严重缺氧、紫绀患者；（3）患者不符合肺癌根治术指征。本次研究累计纳入52 例符合标准的肺癌患者，年龄37 ～78 岁，平均年龄59.3±9.2 岁；男性34 例，女性28 例；病理分型：鳞癌24 例，腺癌26 例，腺鳞癌2 例；肺癌分期：Ia期6 例，Ib 期10 例，Ⅱa 期21 例，Ⅱb 期15 例。采用数字随机分组方法，将研究对象随机分为干预组与对照组，每组26 例。干预组与对照组在年龄、性别、吸烟史、病理分型、疾病分期等基线资料不存在统计学差异（P ＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者采用常规肺功能训练方案，包括（1）术前准备：告知戒烟至少2周，指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸及咳痰。（2）术后指导：指导患者进行肺功能锻炼；进行有效咳嗽，保持痰液引流及呼吸道通畅；术后保持吸氧，维持血氧饱和度（SPO2）＞95%。干预组在对照组基础上进行肺功能训练护理，主要内容包括（1）术前护理：患者术前2 周即开始进行强化干预。运用我科多媒体制作的系统性呼吸功能操作视频进行干预，多媒体操作视频具有直观性、形象性，能有效的根据患者耐受能力进行呼吸功能训练，主要方式包括有效的深呼吸及咳嗽咳痰、吹气球、爬楼梯，20min/次，每天2 次，出现通气障碍症状加重、头晕等症状时停止，缓解后可恢复训练。2 周后采用Spirolab Ⅲ肺功能仪进行肺功能监测对比。（2）术后护理：肺功能锻炼采用循序渐进式方案，术后第1d 开始呼吸功能训练，原地踏步锻炼，吹气球、及有效的深呼吸及咳嗽咳痰；术后第2d 协助患者带管下床活动，平行走200m,每天3 次，每次15min；术后第5 天爬楼梯，方法同术前；术后护理根据患者耐受情况进行锻炼时间调整。

1.3 评价指标

本次研究评价指标如下：（1）术前肺功能，评价术前2 周与术前1d 患者肺功能变化，采用Spirolab Ⅲ肺功能仪进行肺功能监测，包括FVC、FEV1、最大通气量（MVV）及一氧化碳弥散总量（DLCO）；采用肺功能检测仪监测千克摄氧量（VO2）与氧脉搏（O2Pulse）。（2）术后康复时间，包括机械通气时间、氧气支持时间及住院时间。（3）术后并发症。

1.4 统计学方法

本次研究数据分析均采用SPSS22.0 软件。组间定量资料采用t 检验，组间分类资料比较采用χ2检验。

2.结果

2.1 术前肺功能变化

术前2 周干预组与对照组肺功能指标均不存在统计学差异（P ＞0.05）；术前1d 复测结果显示，干预组患者FVC、MVV、DLCO、VO2及O2Pulse 显著高于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 术前肺功能变化（±s）

表1 术前肺功能变化（±s）

指标 术前2 周 术前1d干预组 对照组 P 干预组 对照组 P FVC（L） 2.38±0.56 2.41±0.44 ＞0.05 2.68±0.44 2.36±0.49 ＜0.05 FEV1（L） 1.23±0.31 1.26±0.26 ＞0.05 1.28±0.30 1.25±0.24 ＞0.05 MVV（L） 45.54±10.28 46.08±9.27 ＞0.05 52.84±11.26 47.15±8.59 ＜0.05 DLCO（ml/min·mHg） 16.85±3.86 17.13±3.16 ＞0.05 20.14±3.28 16.88±2.89 ＜0.05 VO2（ml/kg） 19.88±5.84 19.57±4.92 ＞0.05 24.85±4.92 20.59±3.81 ＜0.05 O2Pulse（ml/min·次） 10.21±2.94 10.06±2.14 ＞0.05 11.25±2.56 9.76±1.87 ＜0.05

2.2 术后康复

干预组术后机械通气时间、氧气支持时间及住院时间显著短于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组术后机械通气、氧气支持及住院时间比较（±s）

表2 两组术后机械通气、氧气支持及住院时间比较（±s）

指标 干预组 对照组 t P机械通气时间（h） 11.42±4.21 18.46±3.88 6.270 ＜0.001术后氧气支持（h） 74.32±25.68 93.21±28.44 2.514 0.015住院时间（d） 7.21±2.13 8.92±2.37 2.736 0.009

2.3 术后并发症

干预组与对照组术后肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症发生率分别为11.54%（3/26）与34.62%（9/26），干预组显著较低于对照组（χ2=3.900,P=0.048）。

3.讨论

重度肺通气功能障碍患者肺功能显著降低，在肺叶切除术肺容量进一步缩小，通气/灌注比例下降，可加重机体缺氧，导致不良预后。胸腔镜下行肺癌根治术时，患者行全麻下单肺通气，手术位置肺组织萎缩，导致对侧肺组织过度通气，提升了肺损伤风险。此外，手术导致肺部创伤与气道黏膜功能异常，术后可出现分泌物的大量增加，如不及时排除可增加肺部感染风险，甚至出现肺不张与呼吸衰竭[5]。因此，在既往临床中，重度肺通气功能障碍是肺癌根治术的禁忌症。近年，胸腔镜技术与肺功能康复技术迅速发展，胸腔镜下肺癌根治术降低了手术创伤，而肺功能训练可辅助患者达到手术指征的观点也得到了广泛认可[6]。肺康复训练以循证医学为基础，建立多学科方式进行健康教育、营养支持、运动锻炼及心理支持的综合护理方案[7]。因此，针对重度肺通气功能障碍肺癌患者进行术前强化肺功能训练具有重要意义。

本次，通过术前强化肺功能有效提升患者术前的肺功能。通过多媒体呼吸功能训练、爬楼梯、吹气球等综合方式有效改善了患者呼吸肌状态与肺换气功能，FVC 与MVV 显著上升,DLCO 较术前2 周显著上升，且显著高于对照组。此外，术前肺功能训练有效改善了患者运动心肺功能。运动心肺功能时反应患者心肺状态最终指标，本次研究显示患者术前VO2及O2Pulse 显著上升，提示肺功能训练可促进CO2排除，降低体内酸性物质，为手术提供更佳的机体状态[8]。术后持续的运动康复及肺功能训练促进患者机体恢复，也契合了快速康复外科理念，在促进患者功能康复的同时减少了疼痛、感染及术后不良反应，进而保障患者围手术期安全性，有效缩短住院时间。

综上，强化肺功能训练可有效改善重度肺通气功能障碍肺癌患者术前肺功能，并促进术后康复，具有较高的应用价值。