光俊荣

（临汾市人民医院 山西 临汾 041000）

大面积脑梗死是指两个以上脑叶或梗死面积大于20cm2的梗死。在脑梗死疾病中所占比例在10%～15%。大面积脑梗死后，继发严重脑水肿，导致颅内压急剧进行性增高，这也是促使病情急剧恶化的主要因素。尽管内科保守治疗对部分患者有效，但病死率较高，可达80%[1]。去骨瓣减压术能有效挽救患者的生命,而手术时机的选择也关系到手术效果及患者预后。有研究发现，早期手术可有效降低颅内压,改善梗死面积，从而促进患者康复。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016 年1 月—2019 年2 月CT 或MRI 证实为大面积脑梗死且接受去骨瓣减压手术治疗的患者60 例，随机分为两组，患者均为急性起病意识障碍，伴一侧偏瘫或失语症状,均于发病后24 h内入院接受治疗，排除严重心肺功能异常及严重凝血功能异常者。其中对照组30 例：男性16 例，女性14 例，年龄58.5 ～72 岁，平均（60.25±8.12）岁。观察组30 例：男性18 例，女性12 例，年龄59 ～73 岁，平均（62.56±7.85）岁。比较两组患者一般资料，可比性较高。

1.2 方法

所有患者均给予脱水降颅压、神经营养、改善循环等内科治疗。

对照组在患者脑疝后进行手术治疗，观察组在患者脑疝前展开手术。

手术方法：在颧弓上耳屏前1cm 起至前额发际行大弧形手术切口，控制性阶梯式颅内减压的手术方法。骨窗前界至额极，下界平颧弓，后到乳突前方，上近矢状窦旁。将蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝后。骨窗大小约12cm×15cm，放射状剪开硬膜。打开外侧裂及术野的部分蛛网膜，颞肌均贴附于蛛网膜表面，并与硬脑膜缘减张缝合。术后给予患者脱水、神经营养、抑酸、补液扩容、并发症预防等治疗措施。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组术后病死率情况；

1.3.2观察治疗后神经功能缺损、日常生活能力改善情况[2]；评价神经功能缺损采用卒中量表（NIHSS）进行，评价日常生活能力用（ADL）量表。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 病死率

观察组病死率为6.6%，对照组为26.0%，两组差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后病死率比较

2.2 神经功能缺损、日常生活能力改善情况

观察组NIHSS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组，P ＜0.05。见表2。

表2 神经功能缺损、日常生活活动能力（±s，分）

表2 神经功能缺损、日常生活活动能力（±s，分）

组别 n NIHSS 评分 ADL 评分观察组 28 10.00±1.14 75.24±8.11对照组 22 18.00±3.25 60.00±9.05 t 12.1375 6.2681 P＜0.05 ＜0.05

3.讨论

大面积脑梗死以后伴发的脑水肿是极其严重的，患者颅内压急剧增高，且伴有脑水肿、脑疝，从而导致患者意识、神经功能出现障碍。单纯依靠有限的颅腔容积自身代偿远远不够[2]。

去骨瓣开颅减压术是抢救大面积脑梗死患者生命的有效手段.但对已经发生缺血坏死脑组织及相关神经功能的丧失是无效的，但术后使颅内压下降，提高了脑灌注压，它能创造一个改善颅内血供的基本条件，避免剩余脑组织及功能的进一步损害。所以，明确大面积脑梗死的患者，越早期手术，在已经缺失的神经功能越少的基础上，所能挽救的神经组织及功能则越多。本组患者术中颞肌贴敷脑表面，可在颞肌血管与脑表面形成新的血管吻合.易于建立脑侧支循环，增加局部脑组织供血、供氧。改善脑组织的血液循环，有利于神经功能的恢复，显著降低患者的病死率[3]。

以往认为去骨瓣减压仅仅是一种抢救生命的手术方式，多以脑疝作为手术指征。但临床发现，在大面积脑梗死后早期行去骨瓣减压手术，可显著降低患者的病死率，预后明显改善，因此手术时机的选择对大面积脑梗死患者的治疗效果十分关键[4].回顾性分析我院60 例大面积脑梗死手术患者，观察组手术指征(1)患者经积极的内科治疗意识障碍进行性加重，而处于脑疝前期；(2)头颅CT 或MRI 显示大面积脑梗死和脑水肿，中线结构移位≥5mm，环池池受压。结果示：（1）观察组病死率为6.6%，对照组为26.6.0%，早期手术后病死率下降明显，P ＜0.05。（2）治疗后观察组NIHSS评分低，ADL评分高，预后情况较好，P ＜0.05。

综上，早期行去大骨瓣减压术效果显著，能降低病死率，减少对脑组织的损害，保护神经功能尽快恢复。