郑冬霞 张成权 杨光辉 苏金华 刘继明 李光容 陈凤

（息烽县人民医院麻醉科 贵州 贵阳 551100）

随着我国老龄化进程的加快及医学技术的发展,越来越多的老年患者接受手术治疗。由于老年患者术前已有中枢神经系统的退行性改变，麻醉和手术有可能加重这种退行性改变导致脑功能障碍[1]。血清中的S-100B 蛋白和NSE 被认为是与手术和脑损伤有关的标志物，其含量的变化能较早反映脑损伤严重程度。依托咪酯具有非常稳定的血流动力学效应，还具有良好的脑保护作用[2]。本研究拟通过探讨不同剂量依托咪脂对老年疝气手术S-100B 蛋白及NSE 含量的影响，为依托咪酯在老年疝气手术中的脑保护作用的使用剂量提供临床参考，减少老年POCD 的发生率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017 年6 月—2019 年8 月择期行疝气手术的患者80 例，年龄60 ～80 岁,男女不限，术前ASA 分级I ～Ⅱ级，病例排除标准：(1)术前有精神疾病史、心理疾病；(2)长期饮酒、长期服用影响神经系统功能的药物；(3)老年性痴呆、帕金森病；(4)严重视力或听力障碍、无法与医师进行有效交流沟通者；(5)受教育程度小于3 年者；(6)有气管插管禁忌者；(7)拒绝做调查者。将患者随机分为4 组（每组n=20），A 组：全麻常规诱导；B 组：全麻常规诱导后单次静脉注射依托咪酯0.1mg/kg；C 组：全麻常规诱导后单次静脉注射依托咪酯0.2mg/kg；D 组：全麻常规诱导后单次静脉注射依托咪酯0.3mg/kg。

1.2 方法

所有患者入室前禁食8 小时，禁饮4 小时，入室后常规心电监护，A 组予以咪达唑仑0.4mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,顺本磺酸阿曲胺0.15mg/kg，丙泊酚1mg/kg 进行麻醉诱导，B、C、D三组在常规麻醉诱导后分别静脉注射依托咪酯 0.1mg/kg、0.2mg/kg、0.3mg/kg。置入喉罩后行机械通气，根据患者体重设置呼吸参数，维持 SPO2在98%～100%。麻醉维持采用丙泊酚4～6mg/kg/h,瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/kg.min,术中间断追加顺本磺酸阿曲胺维持肌肉松弛。手术结束前10 分钟给静脉予以舒芬太尼5 ～10μg 镇痛。分别于麻醉前5min（T1）、麻醉后5min（T2）、术毕（T3）、术后24h（T4）、术后48h（T5）采集患者的上肢静脉血2ml,加入抗凝管，3000r/min 离心机离心10min,收集血清放入-80℃冰箱保存，以备检测。检测方法采用双抗体夹心酶联免疫吸附法。

1.4 观察指标

观察患者T1、T2、T3、T4、T5 各时间点S-100B 蛋白和NSE浓度变化。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS23.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 四组患者组内不同时间点S-100B 蛋白和NSE 比较

A、B、C、D 四组组内不同时间点S-100B 蛋白和NSE 比较，T3 和T4 S-100B 蛋白和NSE 值均高于T1（P ＜0.05），有统计学意义；T2、T5 S-100B 蛋白和NSE 值与T1 比较（P ＞0.05）,无统计学意义，见表1、表2。

表1 四组患者组内不同时间点S-100B 蛋白（（±s，ng/L)

表1 四组患者组内不同时间点S-100B 蛋白（（±s，ng/L)

*组内分别与T1 比较（P ＜0.05）

组别 n T1 T2 T3 T4 T5 A 20 1241.41±236.54 1244.02±233.81 1825.87±22.23* 3425.3±1783.66* 1246.57±232.52 B 20 1249.83±229.37 1245.59±229.73 1828.34±22.06* 3439.97±1786.4* 1249.09±230.3 C 20 1251.42±230.46 1253.62±231.63 1602.2±140.91* 1597.53±139.84* 1256.08±230.8 D 20 1258.07±230.25 1275.73±189.27 1600.24±139.92* 1603.52±141.45* 1278.78±187.94

表2 四组患者组内不同时间点NSE 蛋白（±s，ng/L)

表2 四组患者组内不同时间点NSE 蛋白（±s，ng/L)

*组内分别与T1 比较（P ＜0.05）

组别 n T1 T2 T3 T4 T5 A 20 12.17±2.19 12.2±2.19 25.56±14.14* 25.61±14.15* 12.22±2.16 B 20 12.26±2.1 12.29±2.1 26.76±15.98* 26.88±16.07* 12.31±2.1 C 20 12.37±2.15 12.39±2.14 16.02±1.3* 16.04±1.31* 12.41±2.14 D 20 12.44±2.12 12.64±1.74 16.05±1.31* 16.08±1.31* 12.68±1.72

2.2 四组患者T3、T4 S-100B 蛋白和NSE 比较

A、B、C、D 组 T3、T4 S-100B 蛋白和NSE 水平比较，B组与A 组比较（P ＞0.05）,无统计学意义，C、D 组与A 组比较S-100B 蛋白和NSE 值显著降低（P ＜0.05），C、D 组比较无显著差异（P ＞0.05），见表3。

表3 四组患者T3、T4S-100B 蛋白、NSE 比较（±s，ng/L）

表3 四组患者T3、T4S-100B 蛋白、NSE 比较（±s，ng/L）

*C、D 与A 比较（P＜0.05）

组别 n S100B NSE T3 T4 T3 T4 A 20 1825.87±22.23 3425.3±1783.66 25.56±14.14 25.61±14.15 B 20 1828.34±22.06 3439.97±1786.43 26.76±15.98 26.88±16.07 C 20 1602.2±140.91* 1597.53±139.84* 16.02±1.3* 16.04±1.31*D 20 1600.24±139.92* 1603.52±141.45* 16.05±1.31* 16.08±1.31*

3.讨论

S-100B 蛋白是一种酸性钙结合蛋白，主要存在于中枢神经系统星状神经胶质细胞中，NSE 主要存在于神经内分泌细胞内，是神经元损伤的标志酶，当中枢神经系统受损时二者可迅速释放入外周循环，其血清浓度的高低可以提示脑损伤的严重程度[3-4]。依托咪酯是咪唑类衍生物，麻醉起效快，体内清除快，对呼吸、血压和心率影响小，并有一定的中枢神经系统保护作用，是老年患者全麻诱导的首选药[5]。

本结果显示：对照组和实验组组内比较术毕和术后24h S-100B 蛋白和NSE 均较术前明显升高，目前认为可能与手术诱导外周炎症反应有关，外周炎症反应通过相关途径传入中枢，导致了不同严重程度的中枢炎症反应[6]，从而导致了一定的中枢神经系统损伤。各组术后48h S-100B 蛋白和NSE 水平恢复到术前水平，说明老年疝气手术只在术后早期出现短暂性的中枢神经系统损伤。将各组术毕、术后24hS-100B 蛋白和NSE 含量比较发现麻醉诱导后静脉注入0.2mg/kg 和0.3mg/kg 的依托咪酯，S-100B蛋白和NSE 含量均显著降低（P ＜0.05），说明在麻醉诱导后静注小剂量的依托咪酯具有一定的脑保护作用。李国政[7]等将不同剂量的依托咪脂用于60 例下肢骨折手术患儿的麻醉诱导研究结果也显示，使用0.4mg/kg 剂量依托咪酯能够良好地保护患儿的中枢神经系统。在研究中还发现，麻醉诱导后使用0.3mg/kg的依托咪酯对老年疝气手术患者的循环稳定性有一定的影响，部分患者需要使用麻黄素升压，使用0.2mg/kg 剂量的依托咪酯，血流动力学能保持一定的稳定性,说明静脉注入0.2mg/kg 剂量的依托咪酯具有一定的脑保护作用，并且不会对老年患者的血流动力学造成较大的影响。李茉[8]等对120 例脑损伤患者在全麻常规诱导后单次静脉注射不同剂量的依托咪酯进行研究发现，单次注入0.2mg/Kg的依托咪酯可能为用于改善脑损伤的最佳剂量，能够发挥脑保护作用，有利于改善患者预后。

综上所述，通过麻醉诱导后静注0.2mg/kg 剂量的依托咪酯，老年疝气手术患者术毕和术后24h 血清中NSE 和S-100B 蛋白含量显著降低，能够保持循环稳定，发挥脑保护作用，有助于减少术后认知功能障碍的发生率。