王啸 刘建 陈剑 熊焱正

（安庆市立医院心胸外科 安徽 安庆 246000）

前纵隔肿瘤是胸部常见疾病，以胸部闷痛、呼吸不畅为主要临床表现，对患者正常生活造成一定影响[1]。与传统胸骨切开术相比，目前的胸腔镜手术具有愈合快、创口小、术后疼痛轻等优势[2]。临床上多采用经左胸或右胸腹腔镜下术式，但有研究发现术中肿瘤背侧视野不佳，无法完全暴露双边视野，导致无法完全切除纵隔肿瘤背侧周围组织[3]。因此本研究旨在探讨剑突下切口胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的效果，分析其临床价值，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2019 年12 月我院胸外科收治的前纵隔肿瘤患者15 例，其中男10 例，女5 例，年龄33 ～66 岁，平均年龄（42.38±10.17）岁。按照手术方式不同随机分为对照组（行单侧胸腔镜手术）6 例和观察组（行剑突下胸腔镜手术）9 例。所有患者病例资料完整。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 术前经胸部CT 平扫和增强确诊为前纵隔肿瘤，与周围组织、器官、大血管界限分明，无明显粘连，未主动脉、气管等周围器官组织，无远处转移；肿瘤直径＜5cm；BMI ＜25kg/m2；符合手术指征者；签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准 胸部CT 平扫和增强示肿瘤与周围器官组织紧密粘连，有远处转移；有胸部、纵隔手术史者；不能耐受手术者；合并心、脑、肝、肾等脏器严重疾病者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 采用经右胸入路胸腔镜手术方式：气管插管全麻后，患者取右侧抬高45°侧卧位，右上肢上抬固定于手架，常规消毒铺巾，右侧腋中线第7 肋间切1.5cm 切口，置入12mmTrocar 为观测孔，右侧锁骨中线第5 肋间切2.5cm 切口为主操作孔，右侧腋前线第3 肋间切5mm 切口，置入5mmTrocar 为副操作孔，用电凝钩在右侧膈神经前方、心包前方、胸骨后方自下而上分离胸腺组织，显露出左侧无名静脉后，沿左无名静脉下方解剖分离出胸腺静脉，用超声刀切断胸腺静脉，避免左侧无名静脉损伤，将部分胸腺组织连同胸腺囊肿全部切除，自主操作孔取出。术野确切止血后，用止血纱布覆盖手术创面，切口内置胸腔引流管一根自监视孔引出，膨肺后缝合各切口。

1.3.2 观察组 采用剑突下入路胸腔镜手术方式：气管插管全麻后，患者取平卧位，常规消毒铺巾后，在剑突下做2cm 切口，逐层分离至剑突，沿剑突后钝性分离至胸腔，再在手指引导下，右、左肋缘下做长约5mm 切口，置入5mmTrocar 为主、副操作孔，在剑突下切口内置入12mmTrocar，为观察孔，接人工气胸机，设置压力8cmH2O。自两侧膈神经前方与胸骨后方切开纵隔胸膜，自下向上沿心包分离胸腺组织，注意保护两侧膈神经以及左侧无名静脉不受损伤，以左右膈神经为界完整切除全胸腺及脂肪组织，术野彻底止血，于左右胸腔各置8.5 号胸管一根，自两侧肋缘下操作孔引出，膨肺后逐层缝合剑突下切口。

1.4 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后总引流量、胸引流管保留时间、疼痛评分的差异，其中疼痛评分均采用视觉模拟疼痛量表（VAS）。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床各指标比较

两组患者出血量、术后总引流量、胸引流管保留时间比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），考虑与剑突下切口胸腔镜手术刚开展、处于起步阶段有关；观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表。

表 两组临床各指标比较（±s）

表 两组临床各指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 出血量（ml） 术后总引流量（ml） 胸引流管保留时间（d） 疼痛评分（分）观察组 9 144.44±40.19 50.00±21.79 236.11±133.60 4.44±1.51 2.31±1.22对照组 6 85.83±18.28 36.67±15.06 366.67±263.94 4.33±0.82 5.17±1.89 t 3.319 1.298 1.275 0.162 3.586 P 0.006 0.217 0.225 0.874 0.003

3.讨论

前纵隔肿瘤早期临床症状不明显，患者确诊时多需外科手术治疗[4]。目前经胸侧或双侧肋间入路胸腔镜术是临床治疗前纵隔肿瘤的主要手术方式之一，但经胸侧入路胸腔镜前纵隔肿瘤切除术无法完全切除心前区下纵隔神经和脂肪组织，有研究发现纵隔神经和脂肪组织的彻底切除对患者预后具有重要作用[5]。同时由于经双侧肋间胸腔镜手术通常需要单肺通气以提供手术视野，但单肺通气将会增加患侧肺部感染的概率，引发急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤等严重并发症，不利于患者的预后[6]。Suda等学者[7]于2014 年提出经剑突下行前纵隔肿瘤切除手术能够更好地暴露膈神经，切除范围可至胸骨上窝，减少对肋间神经的损伤，对患者呼吸和循环功能的影响较小。

相关研究结果显示[8]，剑突下入路术后引流量少于经侧胸手术，原因为剑突下入路胸腔镜术前建立的人工气胸使周围组织得到一定程度的疏松，减少了对胸部周围组织的损伤，同时术中无需单肺通气以充分暴露无名静脉、膈神经等重要手术视野，纵隔内的积液能够在胸膜腔的负压作用下进入胸膜腔从而被快速吸收，因此术后胸腔积液的渗出量明显减少。但本研究显示两者差异无统计学意义，分析原因可能是剑突下入路采用双侧胸腔内留置胸管，引流双侧胸腔内积液。而侧胸入路，为单侧胸腔内留置引流管，对侧胸腔内积液未充分引流出。

同时本结果中，观察组疼痛评分低于对照组，分析原因可能是剑突下组织神经分布少，且避免肋间神经的压迫和损伤，有利于减轻患者术后的疼痛感。本研究中观察组手术时间长于对照组，分析原因可能是：1.剑突下入路胸腔镜手术若不使用胸骨拉钩增加前纵隔间隙，由下往上解剖前纵隔组织，操作视野局限，器械间相互干扰明显，增加了手术难度。2.剑突下胸腔镜手术需要一定的学习曲线，同时需要术者有丰富的微创手术经验，由于该项技术的开展在我院尚处于起步阶段，因此手术时间长于经胸侧入路胸腔镜术。

综上，经剑突下入路胸腔镜前纵隔肿瘤切除术具有良好的手术视野，充分引流对侧胸腔内积液，减轻疼痛，完整切除前纵膈肿瘤组织，值得临床应用。但由于时间、条件等因素限制，本研究存在一定的不足之处，如纳入样本量过小、未进行远期疗效的观察等，有待深入探讨此种术式对患者总生存期的影响。