王好成

（郓城县人民医院 山东 菏泽 274700）

急性脑梗死致死率与致残率极高，该病发病急，进展较快，若未及时采取措施予以诊治，可累及生命。阿替普酶是多见静脉溶栓药剂，有较高的安全性及有效性，被临床广泛认可[1]。但是该药剂在实际运用中仍存在缺陷，特别是阿替普酶半衰期短，行静脉溶栓治疗后再通的血管有再闭塞的可能[2]。本文旨在探讨于阿替普酶静脉溶栓治疗前口服氯吡格雷0.3g 进行预处理的有效性与安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选2018 年10 月—2019 年10 月收诊的66 例患急性脑梗死病患者。纳入标准：①均符合急性脑梗死的诊断标准和溶栓标准；②年龄18 ～80 岁；③阿替普酶组溶栓时间发病4.5h 内；④神经系统损害体征超过1h 无缓解,NIHSS 评分≥4 分；⑤头部 CT无颅内出血,无责任病灶,且无早期大面积脑梗死影像学征象；⑥所有入选者均经患者或家属签名同意。排除标准：①既往有颅内出血；②近期有头部外损伤、胃肠或泌尿系统出血、大型的外科手术、不易压迫止血部位的动脉穿刺；③身体检查时发现外伤或伤口、消化道、泌尿系活动性出血的证据；④凝血时间重度延长；⑤血糖 ＜2.7 mmol/L,血小板总数 ＜100×109/L；⑥收缩压＞180 mmHg(1 mm Hg=0.133kPa),或舒张压＞100mmHg；⑦妊娠期妇女；⑧不愿意配合治疗。以不同用药分成对照组（n=33）和治疗组（n=33），对照组男19 例，女14 例；年龄区间48 ～76 岁，均龄（62.2±8.6）岁；治疗组男18 例，女15 例；年龄47 ～75 岁，均龄（62.6±7.5）岁。两组一般资料比较，P ＞0.05，可比对。

1.2 方法

两组均给予吸氧，心电监护，抗自由基等治疗，对照组在此基础上联合阿替普酶溶栓治疗；治疗组在患者行颅脑CT 排除脑出血后立即口服氯吡格雷0.3g 后，给予阿替普酶，阿替普酶按0.9mg/kg 体重用药，最大剂量不得超过90mg，将药物总量1/10 于1min 内进行静脉推注，随后将剩余药剂于60min 内用静脉泵泵入。24h 后实施颅脑CT 检查，排除脑出血后给予患者氯吡格雷，剂量75mg，1 次/d，连续口服，7 天后评估治疗效果，两组患者在7 天治疗牙龈出血、血尿、梗死后出血转化均无明显差别。

1.3 观察指标

比较两组治疗效果。依据1995 版脑血管病会议提出的《脑卒中临床效果判定标准》对患者疗效实施评价。显效：神经功能受损评分下降至90 ～100%；进步：神经功能受损评分下降至50～90%；无效：未满足以上标准。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差(±s)表示，行t检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗效果

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表。

表 两组治疗效果比较（例）

3.讨论

急性脑梗死是当下临床脑卒中患病率最高的疾病类型，对患者健康构成严重威胁[3]。急性脑梗死病灶区多以中心坏死区及周边缺血半暗带区组成，除会改变部分脑组织血流量外，亦可致使中心坏死区发生不可逆损害，严重影响生命质量。因此，临床需重视对该病的科学治疗[4]。有关文献报道，脑组织缺血状态维持3 ～6h 内可见显著半暗带区，6 ～24h 半暗带区显著缩小并完全消失，这一结果有效提升了阿替普酶溶栓诊治理论效率[5-6]。经大量研究发现，在急性脑梗死诊治过程中应以恢复脑组织血氧供应、降低脑组织不可逆损害为基本原则。在发病4.5h 内应用阿替普酶溶栓则是目前最有效的药物治疗手段，对照组在患者行颅脑CT 排除脑出血后立即给予阿替普酶；治疗组在患者行颅脑CT 排除脑出血后立即口服氯吡格雷0.3g 后，同时给予阿替普酶，治疗组7 日后有效率明显优于对照组，阿替普酶属于二代溶栓药物，有一定的特异性[7-8]，只与血栓中的纤维蛋白选择性结合，将纤溶酶原转化为纤溶酶，从而发挥血栓溶解效果，促使闭塞血管瞬间开放，使得局部缺损区实施再次灌注，及时挽救可逆性受损的神经细胞，从而恢复神经细胞功能，但是该药剂在实际运用中仍存在缺陷，特别是阿替普酶半衰期短，约4 ～5min，溶栓后10 分钟体内不足20%，20 分钟体内不足10%，故静脉溶栓治疗后再通的血管可能再次闭塞，尤其24h 内血管再次闭塞的可能性较大，患者病情的恶化与再闭塞有明显相关性，多预后不良。而在溶栓前给予口服氯吡格雷抗血小板聚集，可以防止已开通的动脉再闭塞，氯吡格雷的作用机制是可选择性的、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体结合及继发的ADP 介导的GP ⅡB/Ⅲa 复合物的活化，从而抑制血小板聚集，此外，氯吡格雷还能阻断ADP 释放后引起的血小板活化扩增，从而抑制其他激动剂诱导的血小板聚集，氯吡格雷的活性呈剂量依赖性，在单次口服给药后2 小时即可观察到药效，与阿替普酶连用，序贯起效，可有效防止静脉溶栓治疗后再通的血管再闭塞的发生，提高临床效果[9]。

综上所述，急性脑梗死于发病后4.5h 内采取阿替普酶行静脉溶栓治疗前口服氯吡格雷效果理想，具有较高的可行性，值得临床应用。为方便观察疗效将以头痛、头晕、复视为主要表现的后组脑循环梗死患者[10]排除，且因样本量偏小，需在以后的工作中进行更多的观察，进一步明确有效性和安全性。