青晓艳 王蓉秋 宋玥 袁道足 蒋昭友 朱丽 曾晓梅（通讯作者）

（成都市第七人民医院 成都市肿瘤医院 肿瘤科 四川 成都 610041）

根据GLOBOCAN2018 年国际癌症研究机构制定的癌症发病率，到2018 年，估计将有1810 万新发癌症病例[1]。食管癌由于其侵袭性和高病死率，是世界范围内最致命的癌症之一，食管癌的治疗和临床实践仍然是一个挑战。从2004 年—2013 年间，被切除治愈的患者比例从16%降至9%，食管鳞癌放化疗从45%增加到53%，接受放化疗且临床反应完全的患者为44%[2]。基线营养状况是食管癌放疗后明确的预后因素，食管癌患者营养不良是放化疗患者不良的预后因素[3]。越来越多的临床研究提示肿瘤患者营养的重要性，本文旨在通过持续动态的营养评估，了解食管癌同步放化疗营养状况及变化规律，为制定科学的营养管理方案提供理论依据，并指导临床实践。

1.资料与方法

1.1 入选标准

(1)胃肠道消化吸收功能基本正常；（2）组织病理学证实为食管鳞癌；不能手术的Ⅱ～Ⅲ期初诊初治食管癌及术后Ⅲ期食管癌；(4)年龄18 ～75 岁；(5)KPS 评分≥70 分；(6)心、肺、肾、肝脏功能基本正常,无放化疗禁忌证。

1.2 排除标准

(1)肠道功能严重受损；(2)消化道严重梗阻,无法经口进食也无法/不愿行营养管置管；(3)严重的心、肺、肝和肾脏疾病；(4)重度营养不良(治疗前体重减轻＞10%或血清白蛋白＜30g/L，或BMI 指数＜18.5kg/m2 或血红蛋白＜90g/L)；(5)精神病患者及严重的认知障碍患者。

1.3 放疗

所有患者均采用 IMRT 放疗，GTV 为定位CT 所显示的原发肿瘤及阳性淋巴结。放疗剂量：第一阶段：PGTVnx、PGTVnd50 Gy/25F，PTV-CTV 45-50 Gy/25F；第二阶段：PGTVnx、PGTVnd10-16Gy/5-8F。

1.4 化疗

其中20 例同步卡培他滨单药口服化疗，13 例行奥沙利铂联合卡培他滨方案化疗，28 例行多西他赛联合顺铂方案化疗。放疗过程中完成1 ～2 周期化疗。

1.5 调查指标

体重变化，体重每周测量1 次。血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞总数变化：血红蛋白和淋巴细胞总数至少每周检测1次,血清白蛋白至少每两周检测1次。患者主观整体评估表(PG-SGA)[4]是我国抗癌协会推荐使用的营养评估工具，对营养不良的诊断灵敏度为98%，特异度为82%。该评估量表由患者自我评估和医务人员评估两部分组成。患者自评部分包括体重、进食情况、身体、活动和症状功能四个方面，医务人员评估部分包括疾病与营养需求、应激状态及体格检查3 个方面。根据两部分总分，0 ～1 分为无营养不良，2 ～3 分为可疑或轻度营养不良，4 ～8 分为中度营养不良，≥9 分为重度营养不良。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS19.0 统计学软件分析处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

纳入患者68 例，4 例患者不配合中途退出，3 例患者放弃放疗，最终纳入完成全程放化疗并获得全部有效资料患者61 例。其中男性41 例，女性20 例；年龄38 ～75 岁，平均年龄58 岁。7 例患者放疗定位前接受过1 周期化疗，3 例患者放疗定位前接受过两周期化疗，其余51 例均为初治患者。

2.2 体重变化

在放化疗，共31 例患者行口服营养剂补充或静脉营养支持治疗。放疗开始时体重为(61.80±8.33)kg，第一周为(61.09±8.12)kg，第二周为(60.37±7.68)kg，第三周为(60.20±7.69)kg，第四周为(59.07±7.36)kg，第五周为(58.36±7.43)kg，第六周体重为(58.02±7.45)kg。行不同时点患者体重两两比较的t 检验，提示患者治疗各时点体重变化不同，放化疗过程中第二周与第三周体重变化差异无统计学意义（P=0.083）,其余治疗体重呈现显著下降趋势（P=0.000），见表1。

表1 患者同步放化疗不同时间点体重变化情况（n=61）

2.3 PG-SGA 评分及营养相关血液学指标变化

患者同步放化疗前PG-SGA 评分为4.03±2.25，同步放化疗后5.23±2.12，t 为5.625，P ＜0.05，差异有统计学意义。同步放化疗后营养相关血液学指标如血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞总数均低于放化疗前，差异有统计学意义，P ＜0.05，见表2。

表2 患者同步放化疗前后PG-SGA 评分及营养相关血液学指标变化(±s)

表2 患者同步放化疗前后PG-SGA 评分及营养相关血液学指标变化(±s)

项目 同步放化疗前 同步放化疗后 t P PG-SGA 评分 4.03±2.25 5.23±2.12 5.625 0.000血清白蛋白（g/L） 41.76±5.09 36.47±5.50 13.076 0.000血清前白蛋白（g/L） 265.31±71.57 218.52±63.92 9.015 0.000血红蛋白（g/L） 126.08±16.90 106.49±12.78 14.179 0.000淋巴细胞总数（109/L） 1.99±0.65 1.59±0.60 15.976 0.000

3.讨论

食管癌在癌症发病率中位居第9，是全球癌症相关死亡的第六大原因，2012 年新增病例455,800 例，发病率急剧上升[5]。5 年生存率为20%至35%[6]，男性的发病率和病死率是女性的四倍[7]。食道癌多学科团队管理对所有食管癌患者都至关重要[8]。20%的癌症患者因营养不良或其并发症死亡，需要采取协调一致的多学科治疗方案，围手术期营养支持可以降低中重度营养不良并降低病死率[9]。在胃肠道恶性肿瘤接受手术治疗的患者中给予营养干预可以改善癌症患者的术后并发症并改善临床结局[10]。研究显示接受早期肠内营养的食管癌患者，可以明显缩短术后住院时间及住院费用[11]。本结果显示，食管癌同步放化疗患者体重呈下降趋势。究其原因，可能与治疗前患者存在营养不良有关系。在同步放化疗前PGSGA 评分≥4 分的患者27 例，占比44.26%，提示部分患者在放化疗前即存在中度或疑似营养不良。食管肿瘤患者大多存在进食障碍，我们在放化疗前应给予及时的营养支持治疗。放化疗第二周和第三周患者体重变化无统计学差异，而放化疗第四周至第六周患者体重显著下降，可能与放疗进程中出现放射性食管炎、吞咽疼痛从而影响进食有关系，我们除了给予肠内营养及静脉营养外，可以考虑安置胃管后给予肠内营养。肠内营养通过提高患者的营养状态，降低同步放化疗的食管癌患者的体重丢失并提高治疗耐受性[12]。一项前瞻性研究进一步证实了该观点，结果显示肠内营养的患者在放化疗中及放疗后体重丢失显著低于对照组(P ＜0.05)，而放化疗完成率高于对照组(P ＜0.05)。研究表明肠内营养有利于保持患者放疗过程中和放疗后体重并降低不良反应[13]。

食管癌放化疗后生存的预后因素的探索提示营养风险指数(NRI)为独立预后因素，NRI 组中位生存时间(无营养、中度和重度营养)分别为29.5、19.7 和12 个月(P=0.0004)[14]。本次同步放化疗后营养相关血液学指标如血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞总数均低于放化疗前，淋巴细胞计数与患者机体免疫力有关,且对患者预后有影响，降低可能会导致免疫功能降低，继发感染从而中断治疗。同时白蛋白降低可能会导致患者出现水肿，进而补充额外的白蛋白，增加医疗费用并影响放化疗进程。恶性肿瘤放疗患者需要进行全程营养管理,提高认知及改进管理模式。当患者无法通过肠内营养获得足够的营养需要或出现严重放射性黏膜炎、放射性肠炎时，应推荐及时联合肠内肠外营养。

本研究结果显示食管癌同步放化疗治疗开始前部分患者已经存在营养风险，随着治疗的进行，营养状况继续恶化，体重丢失逐渐加重，营养相关性血液学指标均降低，营养问题更加突出。因此在放化疗前应选择合适的治疗时机，并进行全方位营养管理，保证患者有较好的体重完成放化疗。在放化疗进程中，影响患者进食的原因较多，应对相应的症状进行规范化管理，进而改善治疗营养状况。

综上，对于食管癌同步放化疗的患者,应进行规范、全程、动态的营养评估，维持患者的体重和营养状况，对于存在营养风险或营养不良的患者放化疗同时应给于足量全疗程的营养支持治疗,为抗肿瘤治疗提供基础保障。因此，我们应高度重视肿瘤支持治疗。同时有必要进一步开展多中心前瞻性随机对照研究，分析营养支持、预后及免疫之间的关系。