张志岗

（山西省心血管病医院，山西 太原 030024）

时间就是心肌，时间就是生命，急诊经皮冠脉介入治疗术（PCI）是急性冠脉综合征（ACS)患者目前冠脉血运重建最有效的手段[1]。大量医学研究证实[2- 3]：血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在ACS患者行急诊PCI围手术期合理应用的益处。替罗非班为非肽类Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其具有阻断血小板最后通路，强效抗栓作用，显著降低急诊PCI术中无血流、慢血流事件的发生率以及改善术后心功能有很大帮助。该研究观察STEMI患者术中应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月～2017年9月就诊于山西省心血管病医院行急诊PCI术的80例STEMI患者为研究对象，男性56例，女性24例，年龄为30～75岁，平均（60.67±8.43）。应用数字随机表发随机分组（替罗非班组50例，对照组30例）。

1.2 入选标准

与美国心脏病学会和美国心脏学会（American College of Cardiology / American Heart Association，ACC / AHA）的AMI诊断标准相符。②年龄小于75岁。③缺血性胸痛持续时间超过30 分钟，服用硝酸甘油后症状依然不能得到有效缓解。④持续心肌缺血证存在于发病 12h以内或发病12～24 h。⑤心电图中相邻导联ST段抬高至少2个，胸导联在0.2 mV及其以上或肢体导联≥在0.1 mV及其以上。⑥相比较于正常上限，肌钙蛋白I、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶高于2倍。

1.3 排除标准

①收缩压不足80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或严重的未控制的高血压（收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg）；② 有半年内脑卒中病史其他出血性疾病病史者；③存在心源性休克、严重左心功能不全、严重肾功能不全、急性肺栓塞、主动脉夹层以及凝血功能障碍性疾病等。

1.4 研究方法

术前，全部患者嚼服180 mg替格瑞洛、300 mg拜阿司匹林，且术中均静脉持续泵入比伐卢定（0.75 mg/Kg静脉推注，1.75 mg/kg/h持续泵入）。在球囊扩张狭窄病变血管后，替罗非班组患者需要立即经指引导管，将10 μg/kg替罗非班注入冠状动脉内，后注射硝酸甘油200ug，随后以0.15 ug/kg/min持续静脉泵入替罗非班24 h，观察5min 后行冠脉造影检查，观察TIMI血流分级情况，遂植入支架，再次注射硝酸甘油200 ug，观察5 min后行冠脉造影检查，观察TIMI血流分级情况。对照组术中不应用替罗非班，其余步骤同前，术中只干预罪犯血管。术后两组患者均Q12 h，皮下注射5000 U低分子肝素，连续应用一周。术后关于替格瑞洛，需要长期口服，90 mg/bid，每天服用100 mg拜阿司匹林。严格按照患者病情对β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等进行常规使用。

1.5 观察指标

分别记录入院时及急诊术后2 h 18导联心电图，以J点后0.08 s判断ST段抬高幅度，如果术后ST段回落≧50%定位ST段回落。TIMI血流分级标准[4]：0级 无灌流，无造影剂充盈；Ⅰ级，微灌流，造影剂可造成部位闭塞的情况，然而前向血流不会通过闭塞段远端血管；Ⅱ级，部分灌流，造影剂可从塞段通过并到达远端血管，但相比较于正常血管其充盈速度减慢；Ⅲ级 灌流完全，造影剂在冠脉内能完全、迅速充盈和清除。术后住院期间及半年随访时观察左室舒张末内径（LVDd）、左室射血分数（LVEF)、主要心血管不良事件(MACE)和出血并发症。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件来分析与统计全部数据，计数资料取率（%），计量资料取“±s”，组间率对比取x2检验（或t检验），P＜0.05具统计差异。

2 结 果

（1）冠脉内注射替罗非班患者2h心电图回落44例，对照组2h心电图回落21例，替罗非班组明显优于对照组，（P＜0.05），有统计学差异。

（2）两组患者PCI术前、术后TIMI血流分级

表1 两组患者PCI术前、术后TIMI血流分级[n（%）]。

（3）两组患者术后心功能状况评估。

表2 两组术后及半年随访心功能对比（±s）

表2 两组术后及半年随访心功能对比（±s）

替罗非班组 n LVIDd(mm) LVEF(%)49 术后 半年 t P 术后 半年 t P 61.07±4.37 48.22±5.21 16.431 ＜0.01 43.32±6.45 55.64±4.12 12.044 ＜0.01对照组 28 60.32±3.84 50.97±4.88 9.545 ＜0.01 42.45±6.71 49.18±4.14 8.793 ＜0.01 t 7.1 5.814 7.212 6.024 P 0.1 ＜0.05 0.18 ＜0.05

（4）两组术后均未出现严重消化道出血和脑出血并发症。替罗非班组牙龈出血5例，尿血1例，停用替罗非班，减少肝素剂量后症状消失；对照组牙龈出血2例，尿血0例。两组不良反应比较差异未见统计学意义。术后替罗非班组发生心绞痛1例，死亡1例，对照组恶性心律失常3例，死亡2例。

3 讨 论

据调查，我国每年新发心肌梗死患者人群＞50万，且呈现逐年上升趋势，有年轻化发展事态[5]。STEMI患者是急性心肌缺血性坏死，冠状动脉血供急剧减少或中断主要发生在冠状动脉病变基础上，与心肌严重而持久地急性缺血有关。究其原因血栓主要出现在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变上，进而会持续性、完全阻塞冠状动脉[6]。 对于STEMI患者在有效时间窗内紧急开通罪犯冠脉血管是一项最有效的方法，急诊PCI术使患者缺血心肌在最短时间内恢复心肌组织血液灌注，预防心肌进一步损害，最大程度上降低MACE事件的发生率。与冠脉内溶栓治疗再通率相比较，急诊PCI术时间短，成功率高。该研究发现PCI术后2h心电图回落明显，且冠脉内注射替罗非班患者2h心电图回落明显优于对照组，P＜0.05，有统计学差异。

然而，在AMI患者行PCI术治疗中常出现慢血流或无复流现象，无复流发生率可达2.3%，急诊PCI术时慢血流或无复流发生率更高达15.9%，原因可能是冠状动脉内形成微血栓或斑块碎屑脱落，导致远端血管栓塞，心肌灌注差[7]。该研究冠状动脉内注射替罗非班后首次及PCI术结束前末次冠状动脉显影图像，通过评估TIMI分级得以证实。发生慢血流或无复流患者术后心功能恢复效果不佳。

此外，在发生急性心肌梗死时，毛细血管内会沉积大量的血小板，导致白色血栓的大量产生，进而会堵塞毛细血管，同时在急诊PCI术后的血运重建过程中极易造成心肌再灌注损伤，将血小板激活，并将细胞炎性因子大量释放出来，由此会进一步收缩冠脉血管，导致心肌组织有效再灌注的显著降低[8]。替罗非班能够有效抑制血小板聚集，从而达到抑制或延迟血栓形成的目的，最终减轻病变心肌病变部位血栓负荷；替罗非班能够对血小板激活过程中炎症物质的释放进行有效抑制，可实现对血管的有效扩张，以减少经皮冠状动脉介入手术治疗过程中发生血栓脱落和微栓塞，降低不良心血管事件发生率[9-10]。 开通罪犯冠脉血管时间越早，心功能恢复越好；同等条件下，冠脉血管供应心肌面积越小，心功能恢复越好。通过半年随访心脏超声提示进一步证实。